袢鋼板重建喙鎖韌帶聯合關節融合術治療肩鎖關節脫位

全生炳 陳建華 鮑義章

袢鋼板重建喙鎖韌帶聯合關節融合術治療肩鎖關節脫位

全生炳 陳建華 鮑義章

目的探討袢鋼板重建喙鎖韌帶聯合關節融合術治療肩鎖關節脫位（AJD）的療效。方法 針對AJD患者68例，隨機分為板合組和鉤板組，每組34例。鉤板組給予鎖骨鉤鋼板聯合韌帶修復，板合組行袢鋼板重建喙鎖韌帶聯合關節融合術治療。比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用、并發癥、Constant-Murley肩功能評分及肩功能恢復效果。結果兩組手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用比較無明顯差異（P＞0.05）；板合組并發癥發生率明顯低于鉤板組（P＜0.05）；板合組術后 3、6 個月肩關節功能（ROM）、日常生活能力（ADL）得分明顯高于鉤板組（P＜0.05），但兩組地疼痛、肌力無明顯差異（P＞0.05）。結論袢鋼板重建喙鎖韌帶聯合關節融合術更符合肩鎖關節生物力學要求，可有效減少AJD患者的并發癥，促進肩功能恢復，值得臨床推廣應用。

袢鋼板 喙鎖韌帶 關節融合術 肩鎖關節脫位 肩功能

肩鎖關節脫位（AJD）臨床較常見，多由肩部遭受直接暴力所致，其中Rockwood分型為Ⅲ型、Ⅴ型的關節穩定結構遭到破壞，常需手術治療[1]。目前，鎖骨鉤鋼板內固定術是最常用的方法，術中聯合修復韌帶，其療效已被認可[2]。袢鋼板技術是一種新型的AJD術式，更符合肩鎖關節的生物力學要求[3]。本研究通過給予AJD患者袢鋼板重建喙鎖韌帶聯合關節融合術治療，并與鎖骨鉤鋼板聯合韌帶修復術比較，探討其對患者肩功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月至2017年1月，共有AJD患者68例。所有患者均經確診為AJD[4]；均為外傷所致的閉合性損傷；年齡＞18歲，患者知情同意。排除標準：有凝血功能障礙或有惡性腫瘤；既往肩關節手術史；有心、肝、腎等嚴重性疾病；拒絕或中途退出本次研究。本次研究經我院倫理委員會審批通過。

68例隨機分為板合組和鉤板組（n=34），均在傷后1～5 d就診。板合組：男16例、女18例，年齡32～64歲；交通傷18例、高墜傷10例、碰摔傷6例；左側20例、右側14例；Rockwood分型Ⅲ型28例，Ⅴ型6例。鉤板組：男18例、女16例，年齡30～65歲；交通傷20例、高墜傷9例、碰摔傷5例；左側18例、右側16例；Rockwood分型Ⅲ型26例、Ⅴ型8例。兩組在性別、年齡、Rockwood分型、就診時間、患側、致傷原因等方面無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 袢鋼板重建喙鎖韌帶聯合關節融合術

板合組于患肩作一倒L形切口，起自喙突垂直向近端至鎖骨、向外側延長至骨折端、鈍性分離至喙突基底、牽拉肩鎖關節囊、清除肩鎖關節軟骨及增生肉芽組織。導向器引導下2.5 mm克氏針經鎖骨垂直向喙突基底中央鉆孔，C臂機確認后，4.5 mm空心鉆擴大骨隧道、壓緊鎖骨復位骨折、測深尺測量深度，選擇相應長度袢鋼板（美國施樂輝公司）并通過愛惜幫縫線對其進行處理。A線用來固定鎖骨端鋼板、B線用來重建斜方束、C線為牽引線、D為袢鋼板，將袢鋼板從喙突下穿過、牽拉C線將纖維袢從鎖骨骨隧道拉出，取另1枚紐扣鋼板從纖維袢下方穿過，將A線穿過紐扣鋼板孔、拉緊打結、重建錐狀束。對骨折線距離肩鎖關節＞10 mm者提示斜方束完整則不作處理，若≤10 mm者則在距離鎖骨遠端1 cm處鉆孔、將B線引出、拉緊打結、重建斜方束。

1.2.2 鎖骨鉤鋼板聯合韌帶修復術

鉤板組沿鎖骨遠端向肩鎖關節作一直切口、顯露肩鎖關節及鎖骨遠端骨折、復位骨折并由C臂機確認后，予克氏針固定、選擇合適的鎖骨鉤鋼板（瑞士辛迪斯公司），向肩峰下插入鋼板鉤，鋼板壓在鎖骨表面，旋入1枚螺釘固定，在C形臂X線機下調整并確認肩鎖關節復位良好、鎖骨鉤鋼板固定位置正確后，旋入剩余所有螺釘，酌情修復關節囊和韌帶。

1.2.3 術后處理

術畢常規抗感染處理，次日即在疼痛允許范圍內行被動肩關節活動（30 min/d）、5 d后逐漸指導功能鍛煉，其余時間三角吊帶制動2～4周，依據骨折愈合情況，指導進行抗阻、伸展、旋轉等功能鍛煉。

1.3 觀察指標和標準

比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用、并發癥、Constant-Murley肩功能評分（CM）及肩功能恢復效果。其中并發癥包括肩峰撞擊、肩痛、內固定異常等；CM評分[5]于術前、術后3個月、6個月時進行，采用人工計分法，包括40分肩關節功能（ROM）、20 分日常生活能力（ADL）、25 分肌力、15分疼痛，得分越高表示恢復越好；肩功能恢復效果按Lazzcano標準[6]：即術后X線示骨折愈合、肩鎖關節解剖復位正常和肩活動無礙、無畸形、無疼痛為優，骨折愈合、肩鎖關節間隙＜8 mm、無畸形但肩活動有輕度受礙或有輕微疼痛為良，肩鎖關節間隙≥8 mm、肩活動明顯受限或有明顯疼痛或畸形為差。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0統計軟件處理數據。計數資料以“%”表示，采用 χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；對多組資料采用重復測量方差分析F檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較

板合組、鉤板組手術時間分別為（43.28±5.07）min、（42.06±5.03） min；術中出血量分別為（90.24±9.56） mL、（91.67±9.65） mL；住院時間分別為（11.50±1.66） d、（11.58±1.69） d；住院費用分別為（1.52±0.33）萬元、（1.46±0.31）萬元。兩組比較無統計學差異（P＞0.05）。

2.2 并發癥比較

板合組并發癥3例（8.82%），其中肩痛2例、內固定異常1例；鉤板組并發癥10例（29.40%），其中肩峰撞擊4例、肩痛4例、內固定異常2例。板合組并發癥發生率明顯低于鉤板組（P＜0.05）。

2.3 各項CM得分比較

板合組和鉤板組術前各項CM得分基本相同（P＞0.05）；術后3、6個月各項CM得分明顯高于術前（P＜0.05），板合組術后 3、6個月 CM 中肩關節功能（ROM）、日常生活能力（ADL）得分明顯高于鉤板組（P＜0.05），兩組術后 3、6 個月 CM 中疼痛、肌力得分比較無統計學差異（P＞0.05）。

2.4 肩功能比較

按Lazzcano標準，術后6個月板合組肩功能優17例、良15例、差2例；鉤板組肩功能優14例、良12例、差8例。板合組肩功能優良率明顯高于鉤板組（P＜0.05）。

3 討論

AJD是骨科常見的損傷，伴隨局部疼痛、腫脹、運動受限等，Ⅲ型和Ⅴ型需手術治療，治療方法很多，各種方法優缺點不盡相同[1，5，7]。

鎖骨鉤鋼板利用肩峰上的鈍勾和鎖骨遠端的鋼板，通過杠桿原理在鎖骨遠端形成持續而穩定的壓應力，且配合適當的韌帶修復，具有良好的抗旋轉、提供水平與垂直雙向穩定性、可早期活動等優點，已成為AJD的優選術式[8]。但該方法存在較多的術后并發癥，鋼板鉤插入肩峰的后外方，會與周圍組織摩擦引起疼痛、肩峰撞，并減小肩峰下容積，限制肩關節外展、內旋活動，且應力集中可致鋼板周圍骨溶解，導致解剖結構出現異常[9]。袢鋼板是一種新型內固定材料，能解剖重建喙鎖韌帶，通過使用人工縫線或同種異體移植物，從解剖學及生物力學方面為AJD提供了更有效的術式[10]。

本研究比較了上述兩種手術方法，結果表明板合組和鉤板組手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用基本相同。但板合組并發癥發生率8.82%，明顯低于鉤板組的29.40%，且板合組術后3、6個月的ROM和ADL得分明顯高于鉤板組，表明該術式能有效減少AJD術后并發癥，促進肩功能恢復。這可能是由于鎖骨鉤鋼板聯合韌帶修復術僅從結構上復位了肩鎖關節，而未重建喙鎖韌帶，未徹底解決鋼板鉤與肩峰之間的摩擦及其不正常活動等，影響了肩功能的恢復，加之其犧牲了原本肩鎖韌帶彈性固定的靈活性，限制了肩鎖關節的微動，增加了肩峰撞擊、肩痛、內固定異常等并發癥發生。而袢鋼板重建喙鎖韌帶聯合關節融合術治療AJD，袢鋼板的袢類似于喙鎖韌帶的圓錐、斜方韌帶，鋼板位置相當于喙鎖韌帶附著點[11]，分散了袢的拉應力而防止切割，加之術中重建了喙鎖韌帶中的椎狀韌帶和斜方韌帶，達到韌帶的解剖重建，有利于保留肩鎖關節微動及鎖骨的旋轉能力，維持了肩鎖關節的穩定性，且其材質為聚對苯二甲酸乙二醇脂，強度和剛度超過人體韌帶，保證了肩鎖關節周圍軟組織在穩定環境下的愈合。同時，肩鎖關節屬于微動關節，關節融合術對于肩關節功能的促進作用不大，但有利于患者的康復[12]。本研究考慮韌帶修復重建后難以愈合、時間長等影響患者術后鍛煉而影響肩功能的恢復效果，在術中采取了關節融合術，能夠減少對肩鎖關節功能的損失，保持肩關節的愈合恢復，有利于患者早期功能鍛煉并恢復肩鎖關節功能。術后6個月隨訪顯示，板合組肩功能優良率為94.12%，明顯高于鉤板組的76.47%，證實患者肩關節活動恢復良好、無明顯疼痛，進一步提示袢鋼板重建喙鎖韌帶聯合關節融合術更符合肩鎖關節生物力學要求，有效促進了患者的肩功能恢復。

綜上所述，袢鋼板重建喙鎖韌帶聯合關節融合術更符合肩鎖關節生物力學要求，有效減少了AJD患者的并發癥，有利于促進患者肩功能的恢復，值得臨床推廣應用。

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Eeffect of Reconstructing Clavicular Ligament with Loop Plate Combined Arthrodesis on the Recovery of Shoulder Function in Patients with Acromioclavicular Joint Dislocation

QUAN Shengbing,CHEN Jianhua,BAO Yizhang.Department of Orthopedic,The Third People's Hospital of Xi'ning,Xi'ning 810005,China.

ObjectiveTo discuss the effects of reconstructing clavicular ligament with loop plate combined arthrodesis on the recovery of shoulder function for acromioclavicular joint dislocation (AJD).MethodsFrom January 2015 to January 2017,68 patients with AJD were selected.According to the random distribution,all patients were divided into loop plate group (n=34)and hook plate group (n=34).Patients in hook plate group were treated with clavicular hook plate combined with ligament repair,while patients in loop plate group were treated with clavicular ligament reconstruction with loop plate combined with arthrodesis.The operation time,bleeding,hospitalization days and cost,the complications,Constant-Murley shoulder function score (CM score)and shoulder function recovery were compared between the two groups.ResultsThe operation time,intraoperative bleeding,hospitalization days and cost between loop plate group and hook plate group were compared,and the difference was not statistically significant(P＞0.05).The complication incidence in loop plate group was significantly lower than that in hook plate group(P＜0.05).The shoulder joint function item(ROM),ability to daily life(ADL)score in loop plate group were significantly higher than those in hook plate group 3 and 6 months after operation (P＜0.05).There was no statistically difference of the pain,muscle strength scores between the two groups 3 and 6 months after operation(P＞0.05).ConclusionReconstructing clavicular ligament with loop plate combined arthrodesis is more suitable for the biomechanical requirements of acromioclavicular joint,it can effectively reduce the complications of AJD patients and promote shoulder function recovery,so it’s worth of further clinical promotion.

Loop plate; Clavicular ligament; Arthrodesis; Acromioclavicular joint dislocation; Shoulder function

R684.7

A

1673－0364（2017）06－0337－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.06.010

810005 青海省西寧市 西寧市第三人民醫院骨二科。

2017年8月30日；

2017年10月12日）