急性大腦中動脈閉塞機械取栓治療的觀察性研究

韓志安，丁明祥，劉天助，謝兵，王澤群，唐曉琴

自2015年《新英格蘭雜志》發表一系列有關血管內治療與標準內科治療比較的陽性結果研究以來，介入取栓很快成為急性顱內大動脈閉塞的重要治療方法[1]。以往對于急性大腦中動脈閉塞多采用靜脈或動脈內藥物溶栓治療，但血管再通率低出血率高[2]?，F回顧性分析本中心急診取栓的急性大腦中動脈閉塞患者資料，報告如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 本研究為回顧性分析：連續納入2014年1月-2016年8月期間于中山市人民醫院腦血管介入科行機械取栓的急性大腦中動脈閉塞患者。

納入標準：①缺血性卒中，發病時間6 h內；②年齡≤81歲的成年患者；③有明顯的神經功能障礙，一側肢體癱瘓或伴有失語，肌力在3級或以下；④行電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查排除腦出血或其他明顯的顱內疾病，CT上無多腦葉低密度改變；⑤實驗室指標基本正常；⑥數字減影血管造影（digital subraction angiography，DSA)檢查證實為大腦中動脈M1段或M2段閉塞。排除標準：①美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分≥22分或＜4分；②合并其他器官嚴重疾病，如嚴重腎功能不全、嚴重心功能不全、嚴重慢性阻塞性肺病等；③凝血功能異常者；④雖然患者家屬主訴發病時間在6 h內，但患者頭顱CT已出現明顯多腦葉低密度者。

1.2 治療方法 患者平臥位，局部麻醉后，采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入7F導管鞘。根據患者癥狀先行責任動脈造影。發現大腦中動脈閉塞后，將6F指引導管上行至頸內動脈顱底段，然后將Rebar-18或Rebar-27微導管推送至大腦中動脈M1閉塞段，微導管越過血栓部位，遠端到達大腦中動脈M2段上干或下干，微導管到位后，行微導管造影觀察遠端血流情況。在大腦中動脈M1閉塞段置入4 mm×20 mm Solitaire FR型支架，支架釋放后從指引導管內給予替羅非班10 ml，觀察血流情況，待5～10 min后再緩慢回撤支架。必要時行重復取栓。

開通閉塞血管后，再行其他血管造影，觀察顱內血管代償情況。行同側頸外動脈造影，觀察有無顱外動脈向顱內動脈代償供血；行椎動脈造影，觀察有無后循環向前循環代償供血。

1.3 術后處理 替羅非班6 ml/h外周靜脈泵入，24 h后改為阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）雙聯抗血小板治療。術后4～6 h復查CT，觀察有無顱內出血等。如復查頭顱CT有再灌注出血，停用抗栓藥物，并在術后3 d內控制收縮壓小于140 mmHg。如果出血量超過30 ml，行開顱顱內血腫清除術。

1.4 療效評估及隨訪 血管成功再通標準：改良腦梗死溶栓評分（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分級達到2b或3級。術后3～7 d復查腦磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）了解梗死體積及腦血管情況，必要時加做灌注成像。術后90 d采用改良Rankin量表（modi fied Rankin Scale，mRS）評估患者預后狀況。

2 結果

入組患者共77例，其中男性50例，女性27例，年齡25～81歲，平均年齡56.7歲。77例患者血管閉塞全部開通成功（100%）。其中M1段閉塞52例（右側27例，左側25例），上干閉塞15例，下干閉塞10例。開通后發生再灌注出血6例（7.79%），3例行外科手術而存活，另外3例家屬拒絕手術，放棄治療。急性腦腫脹行去骨瓣減壓術5例（6.49%）。術后因再灌注出血、腦腫脹或其他并發癥共死亡7例（9.09%）。術后90 d患者預后良好（mRS評分＜2分）48例（62.34%）。

3 討論

近年來，血管內介入取栓成為顱內大血管閉塞所致急性缺血性卒中的重要治療方法，相比前期發表的相關研究[3]，本研究取得了理想的血管再通率、更低的并發癥率。總結以下幾方面可有利于獲得更佳治療效果的經驗。

3.1 術前患者篩選 關于術前評估，主要從以下3個方面綜合評估：發病時間、臨床癥狀及影像學檢查。行血管內治療的時間窗十分重要，要求在發病6 h內，但某些情況下對超時間窗患者行介入取栓亦可取得良好效果。2015年美國心臟學會（American Heart Association，AHA）/美國卒中學會（American Stroke Association，ASA）急性缺血性卒中早期治療指南[3]中對于血管內治療的適應證推薦中建議NIHSS評分≥6分，而中國的相關指南[4]對此項并無具體要求。影像學檢查因各醫院具體情況不同而有所差異，但頭顱CT是最基本的檢查。影像學評估包括CT排除顱內出血、了解腦實質低密度改變及腦溝消失范圍等情況；頭頸CT血管成像（CT angiography，CTA）或MRA證實閉塞的責任血管；灌注成像檢查證實存在缺血半暗帶。

3.2 術中血管內操作 大腦中動脈急性閉塞是顱內最常見的大血管閉塞部位。對于疑似顱內大血管閉塞的患者，通常第一時間先行責任動脈造影，如右側肢體癱瘓先行左側頸動脈造影，反之行右側頸動脈造影。對于術中血管內操作的關鍵技術，總結如下3點：

（1）如何成功到位微導管。首先要熟悉血管走行，以骨性標志作為參考；當Rebar微導管難以通過閉塞段時，可嘗試先用支撐力較強的冠狀動脈導絲（如PT2)攜帶微導管到達閉塞段近端，然后改用神經導絲（如Mirage 0.008 inch），將其塑形為“倒J”形通過閉塞部位，微導管要及時跟進，以給微導絲一定的支撐力。當大腦中動脈M1段閉塞時，無論導管進入上干或下干，均先取栓一次，然后第二次取另外一干。

（2）支架到位后的處理。支架釋放后不要立即回撤，這時從指引導管內給予替羅非班10 ml，觀察血流改善情況。停留支架5～10 min再緩慢回撤。這樣可使缺血腦組織早期得到一定的血流灌注，也可使支架充分包裹血栓，提高一次取栓的開通率。回撤支架時要緩慢，可適當停幾秒鐘，釋放張力，這樣可防止小穿支斷裂出血。如果一次開通不理想，可重復兩次取栓。

（3）重復取栓后仍開通欠佳的處理。①若為腦血管受刺激后痙攣所致，給予指引導管內推注罌粟堿60 mg；②大腦中動脈合并輕中度狹窄時，將支架置入閉塞段，觀察10 min，血流灌注理想則解脫支架；③大腦中動脈合并重度狹窄時，行Gateway球囊擴張、支架置入；④若考慮血管夾層致大腦中動脈閉塞，則不取栓，直接置入支架；⑤合并大腦中動脈血管夾層或血管炎時，不適合拉栓，只能置入支架；⑥若是頸動脈嚴重狹窄或頸動脈夾層引起的栓塞，須先放置頸動脈支架，再處理大腦中動脈處閉塞。

本組77例大腦中動脈閉塞取栓病例，一次性取栓開通18例（23.38%），其余患者為兩次取栓。第一次取栓后合并大腦中動脈嚴重狹窄Gateway球囊擴張9例，將Solitaire支架放置在狹窄部位17例。給予罌粟堿防治腦血管痙攣23例。通過以上方法，77例大腦中動脈閉塞后均成功開通。從開通時間上看，從穿刺到血管完全開通，本組77病例中，最短的25 min，最長的100 min，平均開通時間為53 min。開通病變血管后，再行其他腦動脈造影，判斷有無代償。

3.3 術中及術后并發癥預防 取栓手術中，臨床醫師最為擔心的并發癥是術中或術后出血?？偨Y術中及術后出血的預防措施，主要包括以下幾點：①局部麻醉或神經安定麻醉下手術，局麻時方便觀察患者的意識改變及血壓波動。如果患者的血壓突然升高，需考慮出血的風險。②嚴格控制術中肝素的用量，控制在3000 U內。③微導絲通過血栓部位時要特別謹慎，須參考骨性標志，導絲緩慢進入血栓血管，遇到有阻力的情況，一定不要強行推進導絲，若繼續用力推進，極有可能穿破穿支動脈，這是取栓術中出血的主要原因。這時可以旋轉導絲，一邊旋轉一邊進入，導絲即可穿過血栓，到達遠端正常血管，隨后跟進微導管。④拉栓時操作要緩慢。打開支架后，不要立即拉栓，等待5 min后再緩慢拉栓，尤其在顱內血管狹窄、彎曲的部位，支架有一定的張力，會把彎曲的血管拉直，緩慢拉動時張力會釋放，快拉則易致血管上的穿支破裂出血。⑤拉栓盡可能不超過3次，超過3次會明顯增加出血風險。多次取栓（3次以上），導絲、支架容易造成局部血管損傷出血。⑥取栓的手術時間控制在120 min內，若時間過長，會明顯增加出血風險。因長時間缺氧會造成血管內皮壞死。⑦若術中血壓突然升高，心率突然加快，很可能發生顱內出血，術者須冷靜觀察，必要時立即中和肝素，預防腦內血腫形成。本組急性大腦中動脈閉塞取栓77例，因操作謹慎，無一例術中出血。但術后6 h后因血壓升高發生再灌注出血6例（7.79%）。

顱內大動脈閉塞開通后易發生再灌注損傷[5-6]，這是常見患者病情惡化的一個重要原因。再灌注損傷是一個病理生理學概念，是腦組織在缺血基礎上恢復血供，血流量超過腦組織代謝所需，組織損傷反而加重，甚至發生不可逆性損傷的一系列臨床癥候群。主要是因為頸動脈壓力感受器失靈，腦自主調節功能受損所致。關于如何防治取栓術后再灌注損傷的發生，目前最主要的手段是術后72 h內嚴格控制血壓[7-8]。術后處理方法包括：①控制性降壓，將收縮壓控制在140 mmHg以下。②采用冰帽、冰毯等物理降溫的方法降低腦代謝。③給予冬眠療法。④根據情況給予甘露醇、白蛋白等降低顱壓的藥物。⑤必要時給予激素治療。

綜上所述，應用Solitaire支架行大腦中動脈急性閉塞取栓能獲得滿意的再通率，大腦中動脈急性閉塞后取栓患者總體預后較好，其中取栓圍手術期管理也至關重要，是決定患者預后的一個重要因素。

1 Palaniswami M，Yan B. Mechanical Thrombectomy Is Now the Gold Standard for Acute Ischemic Stroke：Implications for Routine Clinical Practice[J]. Interv Neurol，2015，4(1-2)：18-29.

2 Miao Z，Jiang L，Wu H，et al. Randomized controlled trial of symptomatic middle cerebral artery stenosis：endovascular versus medical therapy in a Chinese population[J]. Stroke，2012，43(12)：3284-3290.

3 William J，Powers，Colin P，et al. 2015 AHA/ASA Focused updated of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment[J]. Stroke，2015，46(10)：3020-3035.

4 高峰，徐安定. 急性缺血性卒中血管內治療中國指南2015[J]. 中國卒中雜志，2015，10(7)：590-606.

5 Khatri R，McKinney AM，Swenson B，et al. Bloodbrain barrier，reperfusion injury，and hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke[J]. Neurology，2012，79(13 Suppl 1)：S52-S57.

6 Nour M，Scalzo F，Liebeskind DS. Ischemia-reperfusion injury in stroke[J]. Interv Neurol，2013，1(3-4)：185-199.

7 Lowhagen HP，Rentzos A，Karlsson JE，et al.Hypotension During Endovascular Treatment of Ischemic Stroke Is a Risk Factor for Poor Neurological Outcome[J]. Stroke，2015，46(9)：2678-2680.

8 Hong J M，Lee JS，Song HJ，et al. Therapeutic hypothermia after recanalization in patients with acute ischemic stroke[J]. Stroke，2014，45(1)：134-140.

【點睛】本文主要從手術患者選擇、術中操作技巧以及圍手術期管理方面介紹了本中心行機械取栓的臨床治療體會，給予其他行機械取栓的卒中中心一些借鑒和參考。