以凸面蛛網膜下腔出血為主要表現的可逆性腦血管收縮綜合征一例

楊新光，何毅華，解龍昌，殷建瑞，龍友明，蒲蜀湘，姚海燕，高聰

1 病例介紹

患者，女，55歲，因“突發頭痛5 d”于2016年12月5日入院。患者于2016年11月30日無明顯誘因出現四肢疲乏不適感，隨后出現頭痛，陣發性加重，伴嘔吐胃內容物數次，肢體活動好，無意識障礙以及肢體抽搐。就診于廣州醫科大學附屬第二醫院急診，測血壓220/110 mmHg，行頭顱電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）未見明顯異常，隨即予以降壓、解除腦血管痙攣等對癥治療后上述癥狀改善。但隨后幾日患者仍有持續性頭痛伴陣發性加重，12月5日當天患者頭痛癥狀加劇，呈爆炸樣，伴惡心、嘔吐，呈非噴射性，故再次急診就診，急診復查頭顱CT顯示：左側頂葉凸面（腦溝腦回中）稍高密度影，疑蛛網膜下腔出血（圖1），以“頭痛查因”收入神經內科進一步診治。

圖1 患者入院時頭顱CT

既往史：有糖尿病史，未規律服藥治療，血糖控制不詳，否認有類似頭痛發作史，否認近期頭部外傷史。

體格檢查：體溫36.0℃，脈搏80次／分，呼吸20次／分，血壓155／90 mmHg。其他內科系統檢查未見明顯異常。神經系統查體：神志清楚，精神萎靡，言語清晰，對答切題，雙側瞳孔等圓等大，直徑3 mm，對光反射靈敏，眼球各方向運動正常，無眼震。雙側額紋、鼻唇溝對稱。伸舌居中。四肢肌力5級，四肢肌張力正常，雙側腱反射對稱，雙側指鼻試驗穩準。感覺系統檢查無異常。雙側病理征未引出。頸軟，腦膜刺激征（－）。

實驗室檢查：生化檢查未見異常；性激素6項：泌乳素：76.7 μg/L（正常＜18.9 μg/L）；凝血功能、易栓癥（蛋白C、蛋白S等）、CYP2C19基因多態性檢測、MTHFR基因多態性、血漿同型半胱氨酸、免疫全套、甲狀腺功能、腫瘤標記物、抗核抗體系列檢查等均未見明顯異常。

腰椎穿刺檢查顯示腦脊液為無色透明，測壓：150 mmH2O，腦脊液常規：白細胞2×106/L，紅細胞14×106/L，腦脊液生化：葡萄糖4.8 mmol/L，CL 121.1 mmol/L，蛋白457 mg/L，腦脊液隱球菌墨汁染色（－）、細菌培養、細菌和真菌涂片、隱球菌染色、抗酸染色和墨汁染色均陰性；水通道蛋白4抗體陰性。

經顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）（2016-12-08）示：左側大腦前動脈、頸內動脈虹吸段血流速度明顯增快，提示局部相應血管存在狹窄或痙攣（圖2）。

頭顱磁共振成像（2016-12-07）彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）、T2液體衰減反轉恢復序列（fluid-attenuated inversion-recovery，FLAIR）序列上可見左頂葉凸面蛛網膜下腔高信號（圖3）；磁敏感加權成像（susceptibility weighted imaging，SWI）上未見腦葉多發微出血（圖4）。

顱腦數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）（2016-12-05）顯示左側大腦前動脈分支血管呈“串珠樣”改變，靜脈竇通暢、未見動脈瘤及血管畸形（圖5）。

入院診斷：

頭痛原因待查

凸面蛛網膜下腔出血（左側頂葉）？

高血壓病3級（極高危分層）

診療過程：考慮到患者發病以來出現劇烈頭痛等癥狀及體征，結合頭顱CT示左側頂葉凸面蛛網膜下腔可疑出血，需排除動脈瘤、靜脈竇血栓、動靜脈畸形及moya-moya等疾病。入院后腰椎穿刺檢查未見異常；TCD結果提示左側大腦前動脈、頸內動脈虹吸段兩處血管存在狹窄或痙攣，頭顱磁共振T2FLAIR、DWI檢查進一步證實左頂葉凸面蛛網膜下腔出血，磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）示動脈硬化，左側大腦前動脈分支局部狹窄；DSA檢查顯示左側大腦前動脈分支血管呈串珠樣改變，靜脈竇通暢、未見動脈瘤及血管畸形等。治療上予以甘露醇（125 ml靜滴，每日一次，連續3 d脫水）、尼莫地平（60 mg，每日3次）緩解腦血管痙攣、降壓等對癥支持治療，患者頭痛癥狀緩解。

入院第3天、第7天復查頭顱CT示左側頂葉凸面蛛網膜下腔出血完全吸收，未見明顯異常。3周后復查TCD示左側大腦前動脈、頸內動脈虹吸段血流速度恢復正常，血流搏動指數（pulsatility index，PI）明顯降低，提示血管處于舒張狀態。3個月時復查頭顱MRA顯示串珠樣血管改變消失（圖6）。

最終診斷：

可逆性腦血管收縮綜合征

凸面蛛網膜下腔出血（左側頂葉）

高血壓病3級（極高危分層）

2 討論

圖2 患者入院后TCD

圖3 患者頭顱MRI

圖4 患者磁敏感加權成像

圖5 患者腦血管造影

圖6 患者磁共振血管成像

可逆性腦血管收縮綜合征（reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS）是一組相對少見的臨床影像綜合征，主要表現為雷擊樣頭痛，伴或不伴局灶性神經功能缺損，部分伴有癲癇發作，一般血管影像檢查可顯示顱內外局部血管呈串珠樣改變，常于發病后4～12周恢復正常。

本病最早于1988年由國外學者Ca l l和Fleming[1]提出并報道，一般臨床上容易被大多數醫生所忽視，目前尚缺乏大樣本前瞻性研究。近年來隨著神經影像技術的高速發展，對于RCVS的診出率雖有上升趨勢，但是對于以凸面蛛網膜下腔出血為主要表現的RCVS病例報道國內相對較少，通過本病例的診斷思路分析為臨床醫生提供借鑒，以期及時診斷此類患者，避免誤診。

RCVS具體發病病因不詳，目前有部分學者認為可能與腦血管的收縮、舒張功能短時間內的失衡有一定關系[2-3]。持續的腦血管收縮可導致腦血管事件的發生，出血性卒中多見于首次頭痛發作后第一周，女性患者與偏頭痛是發生出血性卒中的獨立危險因素[4-5]。關于RVCS的診斷目前一般參考國際頭痛協會提出的RCVS診斷標準[6]。

本病例特點歸納為以下幾點：①中年女性，急性病程；②臨床表現為頭痛劇烈；③頭顱CT、MRI檢查顯示左頂葉凸面蛛網膜下腔出血；④血管檢查顯示局部串珠樣血管改變；⑤經解除腦血管痙攣等治療有效；⑥復查MRA串珠樣血管改變消失。

診斷本病例時，我們重點考慮兩大關鍵點：一是左頂葉凸面蛛網膜下腔出血，二是腦血管“串珠樣”改變。關于凸面蛛網膜下腔出血常見病因，有文章報道[7]如下：腦淀粉樣血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）、RCVS、腦靜脈血栓形成、頸內動脈狹窄/閉塞、可逆性后部腦病綜合征、腦血管畸形等。腦淀粉樣血管病是一種變性樣血管病，多發生在60歲以上人群，常以短暫性感覺或運動癥狀起病，臨床表現為癡呆、精神癥狀、反復或多發性腦葉出血，磁共振上顯示白質疏松和（或）腦微出血及腦表面含鐵血黃素沉積，而本病例年齡、臨床表現均不符合，最重要的是磁共振SWI序列上未見腦葉多發微出血。而腦靜脈血栓形成、頸內動脈狹窄/閉塞、腦血管畸形均經DSA等檢查予以排除。可逆性后部腦病綜合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS）的影像學主要特征為雙側大腦半球后部白質區異常信號，一般經及時治療異常信號多可恢復正常。本病例病變部位與RPLS常見病變部位不符。

“串珠樣”血管改變需與原發性中樞神經系統血管炎（primary angiitis of the central nervous system，PACNS）相鑒別：PACNS一般隱匿起病，好發生于男性患者，易出現多發性腦梗死，血管串珠樣改變一般不可逆，本病例經使用血管解痙藥物后，頭痛癥狀明顯緩解，串珠樣血管改變消失。此外，血管炎及風濕免疫篩查等方面檢查也均不支持血管炎的診斷。

分析該病例的幾個重要特點：爆炸樣頭痛、非動脈瘤破裂引起的蛛網膜下腔出血、多發節段性可逆性腦血管痙攣收縮，參照RCVS的6項診斷標準，同時排除需鑒別的相關疾病，最終診斷為RCVS。

RCVS目前治療尚缺乏大樣本前瞻性研究，但根據臨床病例隨訪報道，RCVS對鎮痛藥療效不顯著，而對尼莫地平具有較好的療效。RCVS在臨床雖然較少見，但總體預后較好，部分患者僅表現為頭痛且不經治療可自行緩解，容易漏診。但有些RCVS患者發生嚴重血管收縮時可造成不可逆性神經功能缺損，因此早期識別也很重要。

1 Call GK，Fleming MC，Sealfon S，et a1. Reversible cerebral segmental vasoconstriction[J]. Stroke，1988，19(9)：1159-1170.

2 Calabrese LH，Gragg LA，Furlan AJ. Benign angiopathy：a distinct subset of angiographically de fined primary angiitis of the central nervous system[J]. J Rheumatol，1993，20(12)：2046-2050.

3 Schwedt TJ，Matharu MS，Dodiek DW. Thunderchp headache[J]. Lancet Neurol，2006，5(7)：621-631.

4 Ducros A，Fiedler U，Porcher R，et a1. Hemorrhagic manifestations of reversible cerebral vasoconstriction syndrome：frequency，features and risk factors[J].Stroke，2010，41(11)：2505-2511.

5 王子高，祖衡兵. 可逆性腦血管收縮綜合征[J]. 中國神經精神疾病雜志，2013，39(5)：314-317.

6 Headache classi fication subcommittee of the International Headache Society. The international classi fication of headache disorders：2nd edition[J].Cephalalgia，2004，24(suppl 1)：9-160.

7 厲海娜，曲方. 非外傷性皮質凸面蛛網膜下腔出血237例匯集分析[J]. 中國臨床神經科學，2014，22(5)：545-551.