逆向半回收
——改良的solumbra取栓技術

魏銘，李宏

1 前言

支架血栓切除已經廣泛地應用于急性缺血性卒中的治療。術中血栓的移位或血栓碎屑的產生可能導致栓塞并發癥[1]，潛在破壞側支循環產生不良后果[2]，這是取栓手術最常見的并發癥之一。結合使用支架和輔助取栓技術，特別是遠端顱內導管（distal intracranial catheter，DIC）的直接抽吸，經常被用來改善再通效率和降低血栓脫落并發癥[3]。在取栓的過程中，由于血栓至DIC頭端的行程較長，在移動支架時仍有可能產生血栓的移位或血管內皮損傷。事實上，使用DIC除了血栓抽吸的作用之外，還可能具有其他有益作用。例如，靠保持支架導絲的張力，支架在遠端錨定并保持穩定，DIC可以容易地前進，DIC的這一特點可以在血栓切除之前被充分地利用。據此，筆者嘗試了一種改良的Solumbra技術，在取回支架血栓復合體之前，推進DIC部分地回收支架，而不是完全依靠拉支架進行取栓，這稱為逆向半回收技術。

2 技術描述

首先，Navien顱內支撐導管上行位置盡可能的上遠，從而為放置支架提供良好的支撐力。Traxcess微導絲導引Rebar微導管通過閉塞處，微導管造影確認遠端血管的通暢程度。在透視下靠回撤微導管從遠端向近端跨越閉塞處放置Solitaire支架（Covidien，6 mm×30 mm）。Navien導管被回撤到較低位置以確保支架完全釋放。一旦支架完全釋放則完成造影以確認臨時的再通效果，保持5 min使血栓進一步嵌合入支架。接著，代替直接將支架拉進支撐導管取栓，前推Navien導管超越大腦前動脈起始部直至接近閉塞處。換言之，取栓裝置被Navien導管從近到遠部分地回收（圖1）。在部分的逆向回收支架之后，支架被完全地回收進Navien導管，同時通過Navien導管進行持續地手動抽吸。最后，支架和Navien導管被同時撤出體外。

圖1 逆向半回收技術示意圖

3 病例

患者，女性，65歲，因“發作右側偏癱失語1.5 h”入院。既往心房顫動、高血壓、糖尿病病史。美國國立衛生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）19分。計算機斷層掃描（computed tomography，CT）顯示左側尾狀核豆狀核和島葉低密度影，Alberta卒中項目早期計算機斷層掃描評分（Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score，ASPECTS）7分。在發病后2小時18分鐘給予靜脈重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）（0.9 mg/kg）治療。取栓手術在清醒鎮靜的條件下完成，穿刺股動脈置8F血管鞘，診斷性腦血管造影評估了顱內血管閉塞和側支循環情況。診斷明確后，建立一個3軸的導管通路。8F導引導管放置在頸內動脈遠端，DIC前進至大腦中動脈，完成一次手動血栓抽吸，由于血栓負荷量較大，未實現再通。隨后，置入支架取栓裝置，使用逆向半回收技術（圖2），實現了完全一次性再通。

圖2 逆向半回收技術在病例中的應用

4 討論

隨著科學技術的進步，相比普通導引導管，新一代顱內支撐導管能夠到達顱內更遠的位置，為血管內治療操作提供了更多可能和安全性[4]。近年來，多種中間導管如5MAX ACE （Penumbra，Alameda，California，USA）、DAC 057（Stryker，Fremont，California，USA）和Navien 058（Covidien，Irvine，California，USA）已被用于到達或接觸顱內血栓近端，提高卒中血管內治療效率。遠端顱內導管不僅能為取栓裝置提供穩定的平臺，還可以用于直接的血栓抽吸[5]。Navien 058導管作為一種遠端顱內導管或中間導管，遠端外徑5F內徑0.058英寸，已經廣泛地應用于急性缺血性卒中的治療，可以進入大腦中動脈。然而，使用該裝置回收支架還鮮有報道。

在支架血栓切除術中，遠端顱內導管可以扮演多重角色。

首先，抽吸導管跨越主要分支至血栓近端可以防止血栓移位或脫落至重要分支，這一作用與以往在solumbra技術中的描述類似。不同于以往的是我們使用大尺寸支架（6 mm×30 mm）用于血栓切除。Navien導管需要回撤至頸內動脈以保證支架完全的釋放。在拉動血栓之前，Navien導管再次向病灶推進，事實上形成支架被Navien導管逆向半回收。

第二，逆向的部分回收支架對于血栓在支架內的固定是有幫助的。幾個實驗研究已經表明了支架和血栓的相互作用[6-7]。在成功置入支架取栓裝置之后，血栓將被壓向血管壁，數分鐘后將嵌入支架。血栓被支架抓取，然后靠拉動支架系統移除。在取栓的過程中血栓的碎裂或移位可導致遠端的栓塞[8]。逆向半回收技術可以縮短取栓的行程可能因此降低了血栓脫落或移位的風險。此外，半回收支架可使支架變成近似錐形，減小支架的孔隙，增加支架和血栓的接觸，從而提高血栓抓取效率。

第三，在機械取栓的操作過程中，取栓裝置可能對血管內皮產生損害[9]。這種血管壁的損害可用增強的3T血管壁磁共振成像（vessel wallmagnetic resonance imaging，VW-MRI）檢測到，特別是在使用大尺寸支架時[10]。這種取栓過程中支架對血管壁造成的損害與動脈的穿通和夾層相關，這些事件可以引起遲發性并發癥，導致不良臨床預后[11]。部分的回收支架使支架錐形化降低了支架的徑向支撐力，有益于減小支架和血管壁之間的摩擦力，從而減輕內皮損傷。

在應用支架取栓這一過程中使用Navien導管逆向半回收支架，實現了快速和完全的血流再通。除了到達遠端和直接抽吸之外，推拉Navien導管用于完全地釋放和部分地回收支架，提供多重功能益處的可能性，包括跨越重要分支，增加血栓抓取的有效性，縮短取栓行程和減輕內皮損傷。這些功能作用對于患者取得良好臨床預后是很重要的。

原文：Wei M，Wei Z，Li X，et al. Retrograde semi-retrieval technique for combined stentriever plus aspiration thrombectomy in acute ischemic stroke[J]. Interv Neuroradiol，2017，23(3)：285-288.

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2 Jung S，Gilgen M，SlotboomJ，et al. Factors that determine penumbral tissue loss in acute ischaemic stroke[J]. Brain，2013，136(Pt 12)：3554-3560.

3 Massari F，Henninger N，Lozano JD，et. al. ARTS(Aspiration-Retriever Technique for Stroke)：Initial clinical experience[J]. Interv Neuroradiol，2016，22(3)：325-332.

4 Hui FK，Schuette AJ，Spiotta AM，et al. Flexible tip guides and intermediate catheters：two center experience and a proposed taxonomy[J]. J Neurointerv Surg，2014，6(8)：618-623.

5 Hu YC，Stiefel MF. Force and aspiration analysis of the ADAPT technique in acute ischemic stroke treatment[J]. J Neurointerv Surg，2016，8(3)：244-246.

6 Mordasini P，Frabetti N，Gralla J，et al. In vivo evaluation of the first dedicated combined fl owrestoration and mechanical thrombectomy device in a swine model of acute vessel occlusion[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2011，32(2)：294-300.

7 Mordasini P，Brekenfeld C，Byrne JV，et al.Experimental evaluation of immediate recanalization effect and recanalization ef ficacy of a new thrombus retriever for acute stroke treatment in vivo[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2013，34(1)：153-158.

8 Klinger-Gratz PP，Schroth G，Gralla J，et al. Protected stent retriever thrombectomy prevents iatrogenic emboli in new vascular territories[J]. Neuroradiology，2015，57(10)：1045-1054.

9 Park S，Hwang SM，Song JS，et al. Evaluation of the Solitaire system in a canine arterial thromboembolic occlusion model：is it safe for the endothelium?[J].Interv Neuroradiol，2013，19(4)：417-424.

10 Abraham P，Cheung VJ，Lee R，et al. 302 Vessel wall enhancement on magnetic resonance imaging after stent-retriever thrombectomy[J]. Neurosurgery，2016，63(Suppl 1)：186.

11 Behme D，Gondecki L，Fiethen S et al. Complications of mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke—a retrospective single-center study of 176 consecutive cases[J]. Neuroradiology，2014，56(6)：467-476.