關(guān)注卒中患者預(yù)后須重視卒中后并發(fā)癥

缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是最常見的腦血管疾病，我國約70%腦血管病患者為缺血性卒中[1]。急性缺血性卒中易致死致殘、復(fù)發(fā)風險高[2]，盡早識別高危人群和進行個體化的二級預(yù)防是減少復(fù)發(fā)和死亡的有效手段之一[3]。近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)卒中后并發(fā)癥的發(fā)病率高，與卒中患者的預(yù)后密切相關(guān)，并影響卒中患者生活質(zhì)量，給家庭及社會帶來沉重負擔。在臨床實踐中對卒中后并發(fā)癥的識別和干預(yù)同樣應(yīng)該成為急性期治療和二級預(yù)防外卒中防治策略中的重要組成部分。

卒中后常見的并發(fā)癥包括情感障礙如抑郁、認知功能障礙、癲癇發(fā)作、卒中后感染、阻塞性睡眠呼吸暫停、中樞性疼痛等。無論是急性期并發(fā)癥或是晚期并發(fā)癥，已有研究均發(fā)現(xiàn)其對卒中患者的預(yù)后和生活質(zhì)量存在不同程度的影響[4]。基于我國大陸人群的一項前瞻性研究顯示，卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）一年累計患病率高達42%[5]，并且PSD的發(fā)生與神經(jīng)功能恢復(fù)差及不良預(yù)后相關(guān)。國內(nèi)學者和專家們開始關(guān)注PSD，結(jié)合既往的研究和一致討論后在2016年發(fā)表了首個《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》，對PSD的定義、臨床表現(xiàn)以及對預(yù)后的影響作了全面的概括，可以幫助我國臨床醫(yī)師更好地識別、評估、診斷與治療PSD，提高改善卒中患者預(yù)后[6]。

認知領(lǐng)域一直都是神經(jīng)科學研究的熱點，卒中是導(dǎo)致認知功能障礙的病因之一，近年來卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）這一概念也逐漸受到重視。PSCI發(fā)病率高，基于中國的最新研究數(shù)據(jù)顯示卒中患者PSCI的總患病率高達80%[7]，即使在TIA患者中，研究者發(fā)現(xiàn)超過1/3的患者也存在認知功能損害[8]。目前有效評估和治療PSCI手段非常有限，公眾知曉率低。為此，由卒中和認知領(lǐng)域?qū)＜夜餐帉懙闹袊讉€關(guān)于PSCI評估篩查、預(yù)防治療的《中國卒中后認知障礙管理專家共識2016》應(yīng)運而生，并在2016年天壇國際腦血管病會議上首次發(fā)布。這一共識圍繞PSCI的定義診斷、流行病學及危害、篩查評估、干預(yù)和管理等內(nèi)容，為臨床醫(yī)生在臨床實踐中對PSCI進行管理提供實踐指導(dǎo)，讓PSCI診療做到有理可據(jù)、規(guī)范管理。

從目前發(fā)布的分別針對PSD和PSCI的專家共識來看，卒中后并發(fā)癥逐漸受到人們的關(guān)注，國內(nèi)專家學者對于這兩個卒中后并發(fā)癥的早期識別、篩查與管理已經(jīng)逐漸形成初步的意見，但對于卒中后其他并發(fā)癥如卒中后癲癇（post-stroke epilepsy，PSE）的管理，國內(nèi)外在這個領(lǐng)域尚為空白，目前還沒有成文的專家共識或意見。對于卒中后早發(fā)性和晚發(fā)性癇性發(fā)作的目前定義不統(tǒng)一，對卒中后癇性發(fā)作或卒中后癲癇的治療手段還不規(guī)范，在中國更缺乏相關(guān)的大規(guī)模的流行學及預(yù)后的研究。國外最新的一項研究報道顯示卒中后癲癇的發(fā)生率為3%～30%[9]，其發(fā)生發(fā)展與卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)以及殘疾率緊密相關(guān)[10]，需引起臨床醫(yī)師的重視，對這一領(lǐng)域的研究應(yīng)該是今后探討的重要方向。

卒中后常見的并發(fā)癥眾多，對于卒中后并發(fā)癥的早期干預(yù)及預(yù)防性的治療可能是一種有前景、可改善大部分卒中患者神經(jīng)功能及整體預(yù)后的有效手段。但是否應(yīng)該針對并發(fā)癥的高危人群預(yù)防性使用抗抑郁、抗癲癇或者改善認知功能等藥物，目前尚有爭議且證據(jù)不足。近年研究顯示，心腦血管疾病常用的他汀類藥物，除了可以降低血脂外，還被認為具有潛在多效性的神經(jīng)保護作用。研究已經(jīng)表明他汀在卒中一級預(yù)防、急性期治療以及二級預(yù)防中使用均能使患者獲益。此外，更有研究發(fā)現(xiàn)在卒中急性期或二級預(yù)防階段使用他汀類藥物可以降低卒中后并發(fā)癥如抑郁[11]、認知損害[12]、癇性發(fā)作[13]的風險。這讓我們認識到神經(jīng)保護不僅是卒中治療的關(guān)鍵，也是預(yù)防卒中后并發(fā)癥、改善卒中患者預(yù)后的重要部分。回顧卒中神經(jīng)保護劑的研究歷程，他汀類藥物可能將是一個重要的里程碑，也期待更多的研究為他汀類藥物的神經(jīng)保護作用再添新證據(jù)。

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