“瑕不掩瑜”

鄭新宇

手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療是當今世界乳腺癌標準治療的五大治療手段。其中內(nèi)分泌治療是這治療乳腺癌的“五大殺手”中最溫柔而有效的招數(shù)：以口服為主，在家即可完成，避免了化療的靜脈輸注所帶來的侵襲、強烈的副作用和住院的麻煩。

哪些患者需要內(nèi)分泌治療

在乳腺癌的分子表型中，有一類乳腺癌與女性體內(nèi)的雌激素和孕激素水平密切相關(guān)，我們稱之為激素依賴型乳腺癌，大約占乳腺癌的70%。這類乳腺癌細胞表面上大多分布著雌激素受體（ER）及孕激素受體（PR），而人體內(nèi)的雌、孕激素就像是一把鑰匙，能夠特異性地與受體相結(jié)合，打開乳腺癌增殖侵襲的大門。內(nèi)分泌治療能夠阻斷激素這把鑰匙與受體的結(jié)合，從而抑制腫瘤的生長。目前認為，乳腺癌細胞中有超過1%的雌激素受體或孕激素受體表達，即可進行內(nèi)分泌治療。我國2017年的一項研究數(shù)據(jù)顯示，得益于輔助的內(nèi)分泌治療，激素依賴型早期乳腺癌患者的五年生存率是91.8%，高于非激素依賴型乳腺癌的83.2%；而且雌激素受體或孕激素受體的表達百分比越高，內(nèi)分泌治療效果越好。

內(nèi)分泌治療藥物的選擇

內(nèi)分泌治療藥物是以絕經(jīng)與否來分類的，因此準確判斷是否絕經(jīng)，對于內(nèi)分泌藥物的選擇至關(guān)重要。需要明確指出的是，停經(jīng)不等于絕經(jīng)，絕經(jīng)一般是指月經(jīng)永久性終止，有嚴格的定義和判斷標準，需要專業(yè)醫(yī)生進行評估和判斷。如果臨床上不能確定是否絕經(jīng)，治療上按未絕經(jīng)對待，以保障準確的療效。因為雌激素在絕經(jīng)前主要由女性的卵巢分泌，而絕經(jīng)后由腎上腺和部分脂肪組織分泌，雌激素來源不同決定了藥物選擇的不同。

絕經(jīng)前后均可使用的藥物 他莫昔芬（三苯氧胺，TAM）、托瑞米芬（法樂通）。其主要副作用是子宮內(nèi)膜增厚。他莫昔芬的分子結(jié)構(gòu)類似于雌激素，可以與乳腺癌細胞表面的激素受體競爭性結(jié)合，從而阻止體內(nèi)正常雌激素與受體的結(jié)合。2017年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）指南中，對于絕經(jīng)前的乳腺癌患者，建議口服他莫昔芬5～10年。

絕經(jīng)后內(nèi)分泌治療的首選藥物為芳香化酶抑制劑 包括來曲唑、阿那曲唑和依西美坦；主要副作用是骨丟失。芳香化酶是絕經(jīng)后體內(nèi)合成雌激素過程必需的一種活性酶，抑制芳香化酶可以有效降低體內(nèi)雌激素水平。對于絕經(jīng)后的乳腺癌患者，建議口服芳香化酶抑制劑5年，而對于有禁忌證者、拒絕使用者或不能耐受者，可以使用他莫昔芬。

出現(xiàn)副作用怎么辦

任何藥物都會或多或少地產(chǎn)生不同程度的副作用，內(nèi)分泌治療的副作用主要包括以下幾種。

子宮內(nèi)膜增厚 由于對極少數(shù)患者可能導致子宮內(nèi)膜癌，因此服用他莫昔芬前和服藥期間應定期檢查子宮內(nèi)膜狀況。內(nèi)膜厚度達到0.8 ～ 1.0厘米，就需要停藥就醫(yī)。如反復出現(xiàn)，則需更改治療方案。

骨質(zhì)疏松 嚴重的骨質(zhì)疏松可引起骨折，芳香化酶抑制劑可以增加骨折的風險。骨密度T評分≤-2.5時需謹慎使用芳香化酶抑制劑。初始骨密度T<-2.0，年齡>65歲，有骨折史，則應接受抗骨重吸收治療，并使用唑來膦酸。同時戒煙、少飲酒，每天補充適量的鈣（600～1 200毫克）和維生素D（400～800國際單位），每年需檢查骨密度，骨盆的數(shù)據(jù)比腰椎的數(shù)據(jù)更為可靠。

骨骼肌肉關(guān)節(jié)疼痛 通常早晨重，活動后減輕；輕者加強鍛煉，減輕體重；重者需使用非嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物。

潮 熱 避免刺激性的食物（火鍋或者辛辣食物），豆制品可能有助于緩解潮熱癥狀。

高脂血癥和心血管疾病 治療前需要檢查有無心血管疾病，增加水果、蔬菜的攝入，減少鹽和飽和脂肪的攝入，定期監(jiān)測體重和血壓；定期檢查血糖、血脂，通過飲食、活動、生活習慣預防“三高（高血壓、高血糖、高血脂）”。

內(nèi)分泌治療期間，患者往往恢復了正常生活；內(nèi)分泌治療的不適和麻煩，加上激素依賴型乳腺癌預后較好的數(shù)據(jù)，致使部分患者放棄堅持服藥而自行停止，這樣往往導致療程不夠，是乳腺癌復發(fā)轉(zhuǎn)移重要的因素之一，也是患者對自己不負責任的行為。

是藥三分毒，藥物副作用是內(nèi)分泌治療的“白玉微瑕”，癌癥作為一種全身性疾病，需要綜合多種治療手段，內(nèi)分泌治療對于激素受體陽性的乳腺癌患者尤為重要。患者應遵醫(yī)囑按時按量服藥，并定期復查；出現(xiàn)不良反應時及時就醫(yī)，積極應對；如果藥物的副作用已經(jīng)嚴重影響您的日常生活，或可能招致其他威脅健康的問題，醫(yī)生可以根據(jù)您的病情科學地調(diào)整您的內(nèi)分泌治療方案，以期達到最大的獲益。

（作者每周一全天有著名專家門診）