非酒精性脂肪肝痰濕病機的論述及二陳湯的應用*

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1.廣西中醫藥大學2014級碩士研究生班 （廣西 南寧，530001） 2廣西中醫藥大學第一附屬醫院

非酒精性脂肪肝痰濕病機的論述及二陳湯的應用*

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1.廣西中醫藥大學2014級碩士研究生班 （廣西 南寧，530001） 2廣西中醫藥大學第一附屬醫院

非酒精性脂肪肝，中醫學稱為“肝癖（痞）”認為其是由肝失疏泄，脾失健運，腎失蒸騰，痰濁瘀積于肝臟，以右脅部脹或痛，右脅下腫塊為主要表現的疾病［1］。中醫認為其病因病機主要為情志不暢、飲食不節、勞逸失調、肝脾腎虛導致肝之疏泄失職、脾之運化失常、腎之氣化不充，形成痰、濕、瘀、滯，四者相互搏結，痹阻肝臟脈絡而成［2］。現代醫學研究表明，本病的發病與飲食因素關系密切，“四高飲食”即高脂肪、高糖分、高膽固醇和高熱量，促使脂肪的積聚，加重脂肪肝形成，是導致脂肪肝發病的重要危險因素［3］，筆者認為本病的發生與不良飲食習慣密切相關，自古肥人多痰濕，肥胖又與脂肪肝的發病密切相關，因此筆者擬著重從痰濕角度分析本病，并以燥濕化痰為法，進而從祖國醫學及現代醫學的角度探討二陳湯的治療作用。

1.非酒精性脂肪肝從痰濕論治的理論依據

1.1 痰濕之名的首見 《雜病源流犀燭·痰飲源流》，又名痰濁、痰濕。其性重濁黏滯，隨氣而行，無處不到，阻礙氣血暢通。中醫基礎理論認為，痰濕是指由各種因素導致人體津液輸布排泄障礙所形成的病理產物，同時痰濕又反過來變成致病的病邪［4］。導師在長期臨床治療非酒精性脂肪肝過程中也認識到，高血脂為血中的痰濁、痰濕，停聚于肝臟而形成本病。

1.2 肥人多痰濕的理論 肥人多痰濕之說自古有之，元代朱丹溪首次提出“肥白之人多痰濕”的觀點，清代《石室秘錄》“肥人多痰，乃氣虛所致也，虛則氣不運行，故痰生之”，強調肥人痰濕的形成與氣虛有密切關系。清代葉天士指出：“夫肌膚柔白屬氣虛，外似豐滿，里真大虛，蓋陽虛之體，惟多痰多濕……”，闡明了肥胖人的病理屬性是本虛標實，氣虛陽虛為本，多痰多濕為標。《張聿青醫案》更是明確指出：“形體豐溢者多濕多痰”。以上均強調形體肥胖的人，其中醫體質類型多偏于痰濕。故肥胖之人多氣虛、陽虛，其病機大抵為氣虛則推動水液輸布代謝乏力，陽虛則蒸化失力，易致水液輸布代謝障礙，聚而生痰濕。此外，肥胖者多由不良飲食習慣所致，脂肪肝的發病又與肥胖相關。飲食不節，不僅是肥胖和脂肪肝的根源，也是形成痰濕的根源。

1.3 痰濕形成的病因與先后天關系密切相關 痰濕形成的先天的因素主要是先天稟賦，如《靈樞·壽夭剛柔》曰：“人之所生也，有弱有強，有剛有柔，有短有長，有陰有陽”［5］；《靈樞·天年》指出：人之始生“以父為楯，以母為基”。指出體質的構成主要來源于父母先天之精，即體質主要稟受于先天，由于先天稟賦的不同而將決定體質差異［6］。由此可知先天稟賦是痰濕形成的內在基礎。

痰濕的形成與后天失調（情志失調、飲食失宜、起居失常、外感六淫、勞傷等外在因素）亦有很大的關系。《素問·痹癥》提出：“飲食自倍，腸胃乃傷”。飲食失節，易損傷脾胃，脾失健運，胃失和降，則雍生痰濕；金代張從正等醫家提出情志失調、過逸、外感六淫是形成痰濕體質的重要外在因素。如張從正《儒門事親》提出：“膏粱之人，奉養過度，起居閑逸，酒食所傷，以致中脘留飲脹悶”［7］；明代薛己注王綸《明醫雜著》指出：“痰者，脾胃之津液也，或為飲食所傷，或由七情、六淫所擾，故氣壅痰聚”［8］；清代李用粹《證治匯補》有“驚怒思憂，痰乃生焉”之論［9］；外感六淫中的寒濕之氣亦容易侵犯人體，寒為陰邪，易傷陽氣，阻滯氣機，濕邪留戀、重著、粘滯，易傷人體氣機，形成痰濕為患。故痰濕形成的病因不外乎先天稟賦及后天失調（情志失調、飲食失宜、起居失常、外感六淫、勞傷等外在因素）。

1.3 痰濕的病機 與肝、脾、腎三臟密切相關朱丹溪曰：“氣血調和，諸病不生，一有怫郁，百病生焉”［10］。肝主舒泄，條暢氣機，促進精血津液的運行輸布，氣能行津，氣行則津布，肝氣舒泄功能正常，則臟腑功能正常有序，血、津液環流不止，若肝氣疏泄功能失常，氣機郁結，易導致津液的輸布代謝障礙，形成水濕痰飲等病理產物。《證治準繩》云：“脾虛不能分清濁，停津留液而生痰”［11］。痰濕的形成，與肝脾腎三臟虛衰關系最為密切，尤其是脾氣虛損。脾主運化，主要指脾主運化水液，脾為水液升降輸布的樞紐，在水液升降布散運動中起重要作用，維持水液代謝平衡，若脾運化功能失常，必致水液在體內停聚而水濕痰飲等物。《素問·逆調論》說：“腎者水藏，主津液”。腎主水，是指腎氣具有主司和調和全身水液代謝的功能，腎氣充盛，則人體各臟腑陰陽平衡，人體水液得以輸布與排泄，若腎氣失充，則水液輸布代謝失衡，聚生痰濕。因此肝、脾、腎三臟易導致人體水液代謝失常，聚生痰濕，亦易形成非酒精性脂肪肝。

綜上所述，非酒精性脂肪肝病痰濕病機的形成主要是先天稟賦及后天失調（情志失調、飲食失宜、起居閑逸、外感六淫、勞傷等外在因素）導致肝、脾、腎三臟功能受損，水液的運化、輸布、代謝失運所致。

2.二陳湯在非酒精性脂肪肝病中的應用

2.1 二陳湯方解及臨床應用 二陳湯是出自《太平惠民和劑局方》的一首著名湯劑，由陳皮、半夏、茯苓、甘草、生姜、烏梅等6味藥物組成［12］。本方的主要功效為理氣健脾，燥濕化痰，主治濕痰證，為燥濕化痰，理氣和中的代表方。細析本方，方中半夏辛溫性燥，善燥濕化痰，為君藥；陳皮為臣，既可理氣行滯，又能燥濕化痰，君臣相配為本方燥濕化痰的基本結構；佐以茯苓健脾滲濕，加強祛痰之力，脾為生痰之源，健脾則杜絕生痰之源；生姜既能制半夏之毒，又能協助半夏化痰加強療效；烏梅收斂肺氣，防止半夏、陳皮傷正，均為佐藥；甘草健脾和中，調和諸藥為使。本方組方簡潔，結構合理，切合病機，對非酒精性脂肪肝病有良好的治療作用。馮紅英用二陳湯治療非酒精性脂肪肝病126例，其中治療組63例患者中，顯效49例（77.8%），有效10例（15.9%），無效4例（6.3%），總有效率93.7%［13］。

2.2 二陳湯的藥理作用 現代藥理學研究表明二陳湯有降血脂、止咳化痰等作用，二陳湯能降低血液中膽固醇（CHO）、甘油三酯（TG）的含量，升高血清中NO濃度，降低內皮素（ET）的含量［14］。孫蓉等［15］用大鼠脂肪乳劑高血脂模型觀察了二陳湯的降脂作用，在低劑量二陳湯組中，烏梅、生姜對低密度脂蛋白（LDL）、TG有明顯的影響。吳同玉等［16］通過二陳湯對胰島素抵抗模型大鼠進行研究，結果顯示，二陳湯有較好的降低甘油三脂的功能，其中二陳湯降低血脂和膽固醇方面的療效尤為突出。基于二陳湯具有改善血脂的治療作用，多位學者將其運用于治療非酒精性脂肪肝取得良好的治療效果。黃靜娟等［17］在觀察化痰基礎方二陳湯治療非酒精性脂肪肝大鼠模型的療效時，發現二陳湯可降低肝臟臟器指數、膽固醇、谷草轉氨酶水平。劉樹軍等［18］研究發現，二陳湯對脂肪肝大鼠模型肝細胞微粒體蛋白具有明顯升高作用；而對CYP2E1活性則具有明顯降低作用。另外，二陳湯可以通過降低TNF－α和IL－6在肝組織內的表達起到抑制肝臟炎癥反應和減少肝細胞損傷［19］。

3 結語

隨著現代生活方式的改變，我國非酒精性脂肪性肝病發病率日益升高，本病的發生與飲食因素密切相關，祖國醫學與現代醫學均有充分的理論和研究說明痰濕是本病發病的重要因素，亦是本病的重要病機。二陳湯是切合本病機的經方，現代醫學研究也表明二陳湯對非酒精性脂肪肝病痰濕證有良好的治療作用，值得臨床推廣應用，但中醫臨床講究辨證論治，病情往往錯綜復雜，兼夾癥多，因此對二陳湯的運用要做到靈活有效，隨證加減，不脫離原方而又不拘于原方，以求獲得最大療效。

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10.3969／j.issn.1005－0264.2017.02.010

2016－08－08 編輯：肖明中）

廣西校級課題（No.ZK2005021）；△通訊作者