分期和同期全膝關節置換手術的臨床效果觀察

時超，李朝頂，羅仲偉，陳繼平，譚亮

(南京中醫藥大學附屬徐州市中醫院骨傷科，江蘇 南京 221003)

分期和同期全膝關節置換手術的臨床效果觀察

時超，李朝頂*，羅仲偉，陳繼平，譚亮

(南京中醫藥大學附屬徐州市中醫院骨傷科，江蘇 南京 221003)

目的 探討同期和分期全膝關節置換術治療雙膝骨關節炎患者的臨床效果。方法 選擇2013年6月至2015年1月我科行雙膝關節置換手術的患者66 例，其中男性20 例，女性46 例，年齡61～78歲，平均(67.3±5.1)歲。同期置換治療患者36 例，分期置換治療患者30 例，比較兩組患者的的臨床效果。結果 同期置換組在手術時間、住院時間上存在著優勢，而分期置換組則在術后引流量、術后血紅蛋白和術后輸血量存在著優勢，差異具有統計學意義(P<0.01)。同期置換組在術后白細胞、C反應蛋白和血沉方面要高于分期置換組，差異具有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。在膝關節功能上(膝關節HSS評分)，兩組差異未見統計學意義(P>0.05)。在并發癥方面，同期全膝關節置換術后發熱和并發癥總數方面明顯偏多，差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組病例在手術時間、住院時間、術后引流量、術后血紅蛋白和術后輸血量等方面差異有統計學意義(P<0.01)，但在膝關節功能上(膝關節HSS評分)兩組差異未見統計學意義(P>0.05)。結論 分期和同期全膝關節置換在手術治療效果上各有優勢，但遠期隨訪在膝關節功能方面差異不明顯。由此可見雙側膝骨關節炎可根據患者的具體情況采用同期和分期置換術手術。同期和分期全膝關節置換在術后近期治療效果上各有優勢，但研究發現膝關節功能遠期隨訪未見明顯差異。對于雙膝關節置換的患者，應根據患者的具體情況采用適合的手術方式，遠期均能達到滿意的治療效果。

骨關節炎；全膝關節置換；膝關節

骨關節炎(Osteoarthritis，OA)是臨床上比較常見的骨關節疾病，該病的發生主要是由于長時間勞損及功能退化等因素，OA的發生主要以60歲以上的老年患者多見。OA主要侵犯骨組織、關節軟骨及滑膜組織，進一步發展會導致關節疼痛和畸形的發生，患者的生活質量明顯下降。OA最多見于人體的膝關節，近1/3的OA患者雙側膝關節會發生病變[1]，導致患者行走困難和疼痛劇烈。全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)作為能夠治療終末期膝關節疾病的一項成熟技術，能夠有效改善膝關節功能，目前TKA治療的數量已經得到明顯增加[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院骨科于2013年6月至2015年1月行雙膝關節置換手術的患者66 例，按照患者意愿分為同期膝關節置換組36 例，分期膝關節置換組30 例。其中男性20 例，女性46 例，年齡61～78歲，平均(67.3±5.1)歲。全部患者中伴有高血壓癥8 例，心臟疾病8 例，腦梗塞2 例，糖尿病8 例，其他并發癥3 例。兩組患者的一般臨床資料差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般臨床資料指標的比較

1.2 納入標準 a)全部患者均通過影像學檢查、查體和體征，最終確診為雙膝關節骨關節炎；b)均為老年原發性雙膝骨關節炎患者(年齡均為60歲以上)，通過保守治療無效后，主動要求手術治療；c)兩組手術均為同組醫生手術完成，分期手術兩次手術時間不超過1年，平均為(9.3±1.8)個月；d)均選用PS假體，患者均主動要求手術治療，均知情手術，并簽署手術知情同意書；e)患者內科疾病均能有效控制，均無嚴重并發癥，無外傷及骨折，無精神病史等手術禁忌。

1.3 治療方法 術前常規給予抗生素輸注，患者仰臥位，全麻完成后，下肢充氣止血帶綁于大腿根，消毒鋪單完成術前準備，患肢屈曲位，做膝前正中切口，選擇髕旁內側入路，逐層切開皮下、打開膝關節囊，清除骨贅、切除部分髕下脂肪墊和全部半月板，松解內外側副韌帶，測試屈伸間隙及軟組織平衡，檢查下肢力線，保留髕骨，使用器械給予截骨，植入膝關節假體。生理鹽水沖洗后，屈膝30°位原位縫合關節囊、皮下及皮膚，膝關節均留置引流管，術后4 h夾閉引流，4 h后開放負壓引流。

術后常規預防感染使用抗生素，使用低分子肝素鈣針肌肉注射，足底氣壓泵及佩戴高彈力襪預防下肢深靜脈血栓形成，術后抬高患肢，定期給予下肢肌肉按摩，鼓勵患者進行股四頭肌功能鍛煉。術后3 d拄雙拐下地活動，術后14 d拆線并出院。出院繼續扶雙拐行走2個月。

1.4 評價指標 評價標準包括：手術綜合評價、炎性指標、膝關節功能評價(HSS評分)和術后并發癥。手術評價包括：血紅蛋白、手術時間、手術出血、術后引流量、術后輸血量及住院時間。炎性指標包括：白細胞、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)和血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)。膝關節功能評分選擇HSS評分標準(the hospital for special surgery，HSS)[3]。對隨訪期間所有并發癥給予統計。分期組各項指標數據是將二次手術后各項數據總和后進行統計學處理。

2 結 果

2.1 手術評價 兩組在術前血紅蛋白方面，差異不具有統計學意義(P>0.05)；兩組在手術時間、術后血紅蛋白、術后引流量、術后輸血量和住院時間方面，差異具有高度統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者手術臨床指標的比較

2.2 炎性指標 術前兩組的白細胞、C反應蛋白和血沉方面，差異不具有統計學意義(P>0.05)；術后(術后1天)兩組在白細胞、C反應蛋白和血沉方面方面，差異具有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者的手術前后炎性指標的比較

2.3 膝關節功能評價 兩組膝關節HSS評分方面，在術前、術后半年、術后1年，兩組差異未見統計學意義(P>0.05)；而各組在組間，術前和術后半年、術前和術后1年、術后半年和術后1年進行比較，各項差異均具有顯著的統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組患者手術前后HSS評分比較，分)

2.4 術后并發癥 兩組患者血腫、切口愈合差、無菌性松動及關節疼痛方面，差異沒有統計學意義(P>0.05)；而在術后發熱、并發癥總數方面，差異具有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表5。

表5 兩組患者術后并發癥的比較(例)

2.5 典型病例 64歲男性患者，因“雙膝關節疼痛10年，加重1年”入院，給予分期膝關節置換手術治療，先行右膝關節置換術，術后恢復良好，術后1年行左膝關節置換術，術后恢復滿意。全膝關節置換手術一般術后第2天在拔除引流管后即可下地站立行走，術后3～6個月患肢即可滿足正常生活。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前正位X線片示雙膝重度骨關節炎 圖2 右膝關節置換術后3個月X線片 圖3 左膝關節置換術后3個月X線片

3 討 論

OA的發生嚴重影響患者的生活質量，隨著醫療器械的發展和臨床技術的提高，TKA目前被廣泛運用到膝關節OA的臨床治療中，積極的手術治療和有效的術后康復直接影響術后關節功能恢復[4]。TKA治療效果明顯優于其他非手術治療或者是局部手術治療[5-6]。對于重度膝關節OA患者，TKA是其終極解決辦法[7]，成為治療膝關節終末期骨關節炎的常規手術，目的在于緩解或消除關節疼痛，恢復膝關節功能，改善患者本體感覺及軀體平衡性[8]。

目前全世界每年TKA手術存在明顯增多趨勢[2]，但對于雙膝重度OA患者，采用同期還是分期的TKA，仍然是目前較為爭議的問題。文章通過研究發現，兩組在術前血紅蛋白方面未見明顯差異(P>0.05)，表明兩組具有可比性。而兩組在手術時間、術后血紅蛋白、術后引流量、術后輸血量和住院時間方面，具有顯著性差異(P<0.01)，其中同期置換組在手術時間、術中出血、住院時間上存在著優勢，而分期置換組則在術后引流量、術后血紅蛋白和術后輸血量方面存在著優勢。這與相關類似研究結果保持一致[9-10]。同期置換術只需一次手術，而分期置換需要兩次手術，所以同期置換組在手術時間、手術出血和住院時間方面具有優勢。考慮到分期手術創傷較小，對于患者來說相對同期手術是較小的刺激因素，術后引流量、術后血紅蛋白和術后輸血量等方面可能具有優勢。國外研究表明分期手術行第二次手術時，患者滿意度也隨之降低[11]，而患者的期望值會明顯升高[12-13]。不過同期手術術前應該對手術進行評估，如果手術時間過長，患者的基礎情況較差，最好放棄同期置換手術。

全膝關節置換手術作為一種應激狀態，對患者炎性指標也有明顯的影響。本研究對術后白細胞、C反應蛋白和血沉的研究，發現均較術前有明顯升高(P<0.05或P<0.01)，可見手術作為一種應激因素能夠引起炎性指標的變化。并且在術后同期置換組要明顯高于分期置換組(P<0.05或P<0.01)。可見同期置換手術應激作用更強，術后炎性指標的升高也更加明顯。我們對于患者血液中炎性指標的檢測有助于了解患者術后狀態，而白細胞、C反應蛋白和血沉作為臨床中使用較高的幾類炎性指標，可為術后治療提供一定的指導，有利于術后患者的康復[14]。

本研究通過膝關節HSS評分比較發現、兩組在術前、術后半年、術后1年差異無統計學意義(P>0.05)；而各組在組間，術前和術后半年、術前和術后1年、術后半年和術后1年比較差異明顯(P<0.01)。這也與相關學者的研究觀點基本相符[9，11]。全膝關節置換能有效緩解膝關節的功能和癥狀，隨著時間的推移和功能鍛煉的逐漸進行，膝關節會得到有效的恢復[5，15]。分期和同期置換只是手術程序先后上的不同，只要嚴格掌握手術指證、術中認真操作并且術后進行積極有效的鍛煉，應該能得到滿意的臨床效果。

目前學者對于同期雙膝置換的臨床安全觀點不盡一致[16]，有研究認為[17]，同期雙側置換會增加失血性休克、深靜脈血栓、肺部栓塞、心血管疾病及誘發原有的基礎疾病等風險的增加。我們研究發現，同期置換組術后在發熱方面和術后并發癥數量上要多于分期置換組(P<0.05)。而在血腫、切口愈合差、深靜脈血栓、無菌性松動劑關節疼痛等方面未體現出明顯差異(P>0.05)。同期置換手術時間長，創傷大，對患者來說是較大的應激因素，術后滲血增加，導致吸收熱的發生，所以在術后發熱方面要多于分期手術組。兩組術后發熱患者均給予對癥處理，體溫也逐漸恢復正常，未出現惡性持續性高熱的情況。而在其他并發癥方面未出現差異，我們認為術后良好的護理和積極的康復鍛煉對術后并發癥有積極的因素，不過也可能和該研究樣本量較小有關。

由此可見，同期和分期雙側全膝關節置換術，在術后近期的觀察指標方面各有差異，同期手術是較大的應激因素，對患者身體素質方面的要求更高。不過在遠期隨訪中兩組在膝關節功能恢復差異不明顯，均能夠取得較為滿意的治療效果。對于術式的選擇，應該綜合分析患者的綜合因素，完善術前的評估和管理，選擇個體化治療雙膝骨關節炎患者。

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Simultaneous Bilateral and Staged Bilateral Total Knee Arthroplasty in Treatment of Knee Osteoarthritis

Shi Chao，Li Zhaoding，Luo Zhongwei，etal

(Department of Orthopaedics and traumatology，Xuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 221003，China)

Objective To investigate the clinical effect of simultaneous bilateral total knee arthroplasty and staged bilateral total knee arthroplasty in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee.Methods From June 2013 to January 2015，66 cases of patients with bilateral knee replacement surgery in our department were selected.This study included 36 cases of simultaneous bilateral total knee arthroplasty and 30 cases of staged bilateral total knee arthroplasty.The treatment and clinical effect of two groups were retrospectively analyzed.Results There were advantages in operation time and hospital stays in the the group of simultaneous bilateral total knee arthroplasty (bothP<0.01)，and there were advantages in the staged replacement group in the postoperative blood volume，postoperative hemoglobin and blood transfusion (bothP<0.01).The simultaneous group had higher leukocyte，C-reactive protein(CRP) and erythrocyte sedimentation rate (ESR) than replacement group，the difference has statistical significance (P< 0.05 orP<0.01).In knee function (HSS score)，there was no significant difference between the two groups (P>0.05).In terms of complications，fever and the number of complications after simultaneous group was significantly more than staged group，and the difference was statistically significant (P< 0.05).Conclusion The two groups in the treatment effect have different advantages in the short term follow-up，but in the long term follow-up of knee joint function，there were not significantly different.The use of the same simultaneous and staged replacement surgery，postoperative recovery are more satisfied with the results.

osteoarthritis；total knee arthroplasty；knee

1008-5572(2016)12-1069-05

R687.4+2

B

2016-06-17

時超(1972- )，男，副主任中醫師，南京中醫藥大學附屬徐州市中醫院骨傷科，221003。

*本文通訊作者：李朝頂