自體軟骨細胞結合I型膠原蛋白三維支架治療膝關節軟骨缺損的護理

張瑞英，林秀甜，劉沛珍，羅玉紅，鄭新意

(廣東省人民醫院，廣東省醫學科學院骨科，廣東 廣州 510080)

護理園地

自體軟骨細胞結合I型膠原蛋白三維支架治療膝關節軟骨缺損的護理

張瑞英，林秀甜，劉沛珍，羅玉紅，鄭新意

(廣東省人民醫院，廣東省醫學科學院骨科，廣東 廣州 510080)

目的 探討自體軟骨細胞結合I型膠原蛋白三維支架植入術治療膝關節軟骨缺損患者的圍手術期護理經驗。方法 回顧性分析2013年1月至2014年5月我科連續收治并采用自體軟骨細胞結合Ⅰ型膠原蛋白三維支架，移植治療膝關節軟骨缺損患者共9 例。術前協助完善患者有關檢查及臨床功能評估，做好感染預防和心理護理；術后從深靜脈血栓預防、疼痛管理、患膝冷敷治療、膝關節持續被動運動治療及康復計劃的制定等方面進行護理干預。結果 術后2年根據國際膝關節文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)(93.7±3.6)分、Lysholm評分(94.5±6.7)分、軟骨修復組織的核磁共振評分(75.6±5.8)分。結論 合理護理和康復是自體軟骨細胞結合I型膠原蛋白三維支架植入治療膝關節軟骨缺損的重要組成部分，本方法并發癥少，能有效改善患者膝關節功能。

移植；自體；軟骨細胞；膝關節；圍手術期護理

膝關節軟骨損傷是膝關節外科和運動創傷領域的常見病，其發生率為60%～66%，其中Ⅳ度損傷達11%[1～4]。1984年Peterson等[5]首次報道對兔模型實施自體軟骨細胞移植技術成功，1994年Brittberg等[6]首次將這一方法應用于臨床，軟骨損傷修復一直是研究的熱點。自體軟骨細胞結合I型膠原蛋白三維支架的軟骨修復是最新的軟骨修復技術，可達到接近于正常透明軟骨修復的效果[7-9]。目前該技術在國內應用剛剛起步，在護理方面尚無相關報道。我科于2013年開始應用該技術治療9 例膝關節軟骨損傷，現對該手術圍術期的護理和康復方法進行總結，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經本單位倫理委員會批準，采用回顧性研究方法，2013年1月至2014年5月我科連續收治并采用自體軟骨細胞結合I型膠原三維支架移植治療膝關節軟骨缺損患者共9 例。患者手術時平均年齡為30歲(18～41歲)；男性6 例，女性3 例；術前平均病程74個月(4 d～360個月)；平均身體質量指數(body mass index，BMI)23.5 kg/m2(19.3～26.4 kg/m2)。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準 a)軟骨缺損面積2.5～10 cm2；b)對側關節軟骨損傷不超過國際軟骨修復學會(international cartilage repair society，ICRS)分級Ⅱ級；c)患側至少2/3半月板完整，韌帶完整(如有損傷則需重建)，髕骨軌跡正常(如有異常則應矯正)，下肢力線正常(如偏離大于4°則應矯正)，關節活動度正常；d)BMI小于30 kg/m2，年齡18～50歲。

1.2.2 排除標準 關節強直，關節纖維化，關節感染，系統性疾病，傳染性病毒感染，肥胖。

表1 9例患者的一般情況和軟骨缺損情況比較

1.3 手術方法

1.3.1 關節軟骨組織的獲取 采用腰硬聯合麻醉，上止血帶，膝關節鏡檢查軟骨損傷的部位、大小和深度(見表1)，在距離滑膜緣5 mm的股骨內髁或外髁非負重區獲取全層軟骨，約0.5 cm×1.0 cm，抽取患者肘正中靜脈血約80 mL提取其血清，用作軟骨細胞培養。如有半月板、前交叉韌帶損傷，分別予以修復或重建。

1.3.2 軟骨細胞的培養 將取下的軟骨組織送至生物科技有限公司，在緩沖溶液中分離軟骨細胞，質檢合格后與液態膠原載體進行混合，形成凝膠，擴增8～14 d，并通過生物安全性檢測，術前1 d轉送回醫院。

1.3.3 軟骨細胞移植 根據損傷部位，在髕旁作長約6 cm手術切口進入關節，暴露軟骨損傷部位，用尖刀沿軟骨損傷邊緣垂直切割至軟骨下骨，用刮匙清創病損軟骨下骨組織，根據軟骨缺損區域的大小和深度，修整載有軟骨細胞凍膠原移植物準備移植，用凍干人纖維蛋白膠均勻注射于軟骨缺損區，將移植物粘附于缺損部位，失水約25 min至移植物高度與周圍健康軟骨齊平，輕柔的被動活動膝關節數次，確定移植物無移位后，逐層縫合切口。如有髕骨軌跡不良，同時予以矯正。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 協助完成檢查 所有病例均完成膝關節正側位、膝關節MRI檢查，明確軟骨損傷位置，保證患者符合納入標準。協助醫生完成膝關節臨床功能評定，根據國際膝關節文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)評分及Lysholm評分標準進行臨床功能評價。本組患者術前IKDC(52.7±6.9)分，Lysholm(55.8±8.7)分。

2.1.2 預防感染 注意加強手術側膝關節皮膚清潔，手術區域術前2 h剪毛備皮，術前1 d晚上用肥皂徹底清潔手術區域皮膚，術晨用2%碘酊消毒，75%酒精脫碘后用滅菌治療巾包扎。床墊及床上物品嚴格高壓消毒。

2.1.3 心理護理 本方法需要行膝關節鏡下取樣及切開移植物植入兩期手術，部分患者尚需要接受膝十字韌帶重建、半月板修復或髕股關節校正術，治療周期較長。患者均處于青壯年，大多對手術持有較強期望值。多與患者溝通讓其了解手術過程和意義，消除過度緊張和對手術的恐懼及焦慮，幫助患者建立信心，理解并配合治療，同時也要告知患者術后效果與期望值有差距的可能性、手術后康復訓練過程比較長，使患者對手術效果保持理性水平并堅持配合康復訓練計劃。

2.2 術后護理

2.2.1 體位護理 患者取平臥位，手術當天術側膝關節保持伸直制動，指導其定時以一側肢體為軸在護士協助下保持側肢伸直行側臥位。

2.2.2 觀察患肢外周循環及感覺 手術當日均行膝關節加壓包扎，觀察足背動脈的搏動、皮溫和皮膚顏色、感覺的變化，防止包扎過緊影響動脈血液循環及腓神經受壓。手術后第1天解除加壓包扎后觀察有無膝關節血腫形成。

2.2.3 早期功能鍛 術后6 h指導患者患肢進行踝泵運動及踝關節旋轉運動促進靜脈回流，預防深靜脈血栓形成煉疼痛護理。

2.2.4 多模式聯合鎮痛 本組患者均接受切開軟骨移植物植入手術，對患者進行疼痛評分，采用疼痛病房管理模式的階梯性鎮痛方案，術后疼痛評分在4～6分，采用靜脈應用非甾體類抗炎藥作為基礎方案，配合心理疏導、體位護理、音樂療法等疼痛輔助護理措施，必要時追加弱阿片類藥物口服強化鎮痛處理。同時每日4次進行疼痛評估以隨時調整鎮痛方案，保證患者無痛或微痛狀態，作為康復護理的基礎。

2.2.5 冷療護理 術后切口周圍冷療，可促使局部血管收縮，血流減慢，降低毛細血管通透性從而減輕組織液外滲，減慢局部代謝，降低耗氧量，促進術后早期消腫、減少滲血。冷療還可增加痛覺閾值，降低關節滑液內前列腺素E2的濃度，抑制肌肉牽張反射和痙攣，從而發揮鎮痛作用[10]。本組患者手術后均采用術后返回病房即行膝關節冷療方案24 h，密切觀察患肢皮膚顏色，足趾及踝關節感覺活動情況，所有患者均未出現皮膚凍傷。

2.2.6 康復護理指導 合理的康復方案是軟骨損傷術后患者護理的重要組成部分。術后早期移植物較軟，同周圍組織結合并不十分緊密，容易受到壓力和剪切力的破壞，康復應以被動活動、控制負重為主；中期患者可逐步過渡到完全負重，并指導患者進行閉鏈力量訓練；到后期(術后12周起)則應逐步恢復日常活動，進一步加強肌肉力量和本體感覺的恢復訓練[11]。本組患者術后患膝均佩戴可角度調節式支具保護。康復過程如表2所示。應強調持續被動運動訓練(continuous passive motion，CPM)在軟骨修復治療的重要性。術后早期出血及腫脹階段，關節周圍組織隨著CPM機的屈伸而被動地伸縮，關節內的壓力出現正弦曲線型變化，這種壓力的變化猶如“泵”的作用將關節及周圍的積血、積液擠出關節區，從而減輕關節及周圍腫脹、使得關節活動阻力減小，活動范圍增大[12]。基礎實驗研究表明，在不影響關節穩定性的前提下，關節內的這種周期性壓力變化，有利于營養物質、液體通過在關節內的交換從而刺激軟骨細胞的代謝，改善了關節軟骨的營養，避免了因血腫機化和纖維素性滲出造成的關節內外黏連的發生[13]。

表2 膝關節軟骨移植術后康復計劃簡表

2.2.7 出院指導 患者平均住院時間3.5 d，術后康復過程長，出院指導尤為重要，出院前1天指導并檢視患者康復鍛煉方式方法掌握情況，告知患者手術后康復是一個長期過程，應嚴格遵照康復護理計劃進行，建立微信或QQ群隨時與患者溝通，以達到手術預期效果。囑患者術后1、3、6、12、24個月返院門診復查。

2.3 隨訪評價 所有患者均獲得臨床隨訪，術后2年IKDC(93.7±3.6)分，Lysholm(94.5±6.7)分。除9號患者因行脛骨結節內固定術未行MRI檢查外，其余8名患者均行MRI檢查評估移植物改建過程，用軟骨修復組織的核磁共振評分(magnetic resonance observation of cartilage repair tissue，MOCART)[14]定性評估移植物形態，術后2年(75.6±5.8)分。

3 小 結

自體軟骨細胞結合I型膠原蛋白三維支架的膝關節軟骨損傷修復，盡管手術難度相對不高，但治療周期長，圍手術期護理需要注意的細節較多，需要醫護和患者共同長期溝通、銜接和配合完成。在圍術期護理方面尚無相關報道，我科在開展此項新技術的同時，總結了護理的經驗和方法。由于本技術治療費用較高，自開展至今治療例數尚少，長期療效仍有待進一步觀察研究。

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1008-5572(2016)12-1150-03

R473.6

B

2016-05-23

張瑞英(1977- )，女，主管護師，廣東省人民醫院骨科，510080。