全髖關節置換前方直接入路與后外側入路術后早期療效比較

吳國鋒，孫曉亮，周劍，吳亮

(常州市第一人民醫院骨科，江蘇 常州 213000)

全髖關節置換前方直接入路與后外側入路術后早期療效比較

吳國鋒，孫曉亮，周劍，吳亮

(常州市第一人民醫院骨科，江蘇 常州 213000)

目的 比較分析全髖關節置換前方直接入路(direct anterior approach，DAA)與后外側入路(posterolateral approach，PLA)術后患者的早期臨床療效。方法 選取自2015年11月至2016年1月診治的32 例(40 髖)股骨頭壞死晚期、骨關節炎患者，采用前方直接入路行全髖關節置換術的病例為DAA組，共14 例20 髖，男11 例16 髖，女3 例4 髖；年齡17～83歲，平均72歲；骨關節炎10 例13 髖，股骨頭壞死4 例7 髖；術前患者身體質量指數(body mass index，BMI)為(23.34±5.63)kg/m2。采用后外側入路行全髖關節置換術的病例為PLA組，共18 例20 髖，男14 例15 髖，女4 例5 髖；年齡22～86歲，平均75歲；骨關節炎9 例9 髖，股骨頭壞死9 例11 髖；術前患者BMI指數(27.34±5.30)kg/m2。比較兩組患者的術前BMI、術中出血量、手術時間、術后下床活動時間及術后1個月、2個月、3個月Harris評分。結果 術前BMI指數：DAA組(23.34±5.63)kg/m2，PLA組(27.34±5.30)kg/m2，DAA組BMI指數低于PLA組，差異有統計學意義(t=-4.81，P<0.05)。兩組術后均無明顯并發癥發生。DAA組術中出血量，術后下床活動時間，術后1個月、2個月、3個月Harris評分均優于PLA組，差異有統計學意義(P<0.05)。手術時間DAA組(124±29.21)min，PLA組(53±10.56)min，差異有統計學意義(t=26.82，P<0.05)。結論 全髖關節置換前方直接入路可比后外側入路獲得較快的術后康復，較好的早期臨床療效。

全髖關節置換；前方直接入路；后外側入路；早期療效

全髖關節置換術是治療股骨頸骨折、髖關節骨關節炎和股骨頭壞死等疾病的有效方法，解除了成千上萬患者的痛苦，改善了關節功能。為獲得更好的臨床療效，近年來假體材料、手術方式、康復訓練等不斷更新。直接前方入路是近幾年以術后快速康復、術中減少組織損傷為目標而逐漸興起的全髖關節置換手術方式。本研究比較分析直接前方入路與后外側入路在全髖關節置換術早期的臨床效果[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年11月至2016年1月診治的32 例(40 髖)髖關節骨關節炎與ARCO Ⅳ期股骨頭壞死患者，采用前方直接入路(direct anterior approach，DAA)行全髖關節置換術的病例為DAA組，采用后外側入路(posterolateral approach，PLA)行全髖關節置換術的病例為PLA組。兩組患者均有關節置換適應證。DAA組14 例20 髖，男11 例16 髖，女3 例4 髖；年齡17～83歲，平均72歲；骨關節炎10 例13 髖，股骨頭壞死4 例7 髖；術前患者身體質量指數(body mass index，BMI)為(23.34±5.63)kg/m2。PLA組18 例20 髖，男14 例15 髖，女4 例5 髖；年齡22～86歲，平均75歲；骨關節炎9 例9 髖，股骨頭壞死9 例11 髖；術前患者BMI指數(27.34±5.30)kg/m2。

1.2 手術方法與技巧 DAA組：健側臥位，取髂前上棘下方約1 cm、外側約3 cm處大腿前方作長約10 cm縱行切口，切開皮下組織及筋膜層，自闊筋膜張肌及股外側肌間隙向髂前上棘下方及遠端鈍性分離，切勿向內側顯露過多，有可能損傷股骨血管束，找到旋股外側動脈并結扎，暴露下方的關節囊，“Z形”切開并清理股骨頸部滑膜，完整暴露股骨頸，擺鋸平行截骨，取出股骨頭，分離并暴露前內側外側髖臼緣，髖臼銼依次擴大，如發現置入或髖臼銼有困難可先將銼頭置入髖臼再安裝手柄，取出則相反。植入臼杯及內襯。下肢后伸約30°，暴露股骨近端并向后內后外側分離暴露大粗隆部，耐心將髖關節囊的外側從股骨上分離，便于后續的擴髓和股骨柄置入。內收外旋位進行股骨開髓及擴髓，試模復位，測量下肢長度，選擇合適股骨假體及股骨頭，復位后測試各方向活動無脫位趨勢(見圖1～2)。

PLA組：健側臥位，取后外側切口。確定植入試模后的下肢長度，鈍性分離臀大肌纖維后顯露轉子部，切開外旋肌群，對髖關節囊及周圍軟組織攣縮進行分層松解，脫出股骨頭，采用保留股骨矩1.0～1.5 cm截骨的方法修整股骨頸斷面，顯露髖臼，切除增生關節囊及盂唇，找到髖臼橫韌帶，逐步增大髖臼銼磨銼髖臼，植入合適假體。按前傾15°開髓后逐步擴大股骨上段髓腔，插入股骨柄試模并依據正常側偏心距選擇合適長度的股骨頭頸，將髖關節復位，觀察髖關節松緊程度、各方向活動的關節穩定性以及下肢長度。選擇合適股骨假體及股骨頭，復位，屈曲內收內旋髖關節，確認關節無脫位征象，關閉切口。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的術前BMI指數、手術時間、術中出血量、術后下床活動時間，術后1個月、2個月、3個月Harris評分。

2 結 果

術前BMI指數：DAA組(23.34±5.63)kg/m2，PLA組(27.34±5.30)kg/m2，DAA組BMI指數低于PLA組，差異有統計學意義(t=-4.81，P<0.05)。兩組術后均無明顯并發癥發生。DAA組術中出血量，術后下床活動時間，術后1個月、2個月、3個月Harris評分均優于PLA組，差異有統計學意義(P<0.05)，手術時間DAA組(124±29.21)min，PLA組(53±10.56)min(t=26.82，P<0.05)，見表1。

典型病例：a)62歲女性患者，BMI 24.3 kg/m2，雙側股骨頭壞死，右側疼痛明顯，行DDA手術，術后12 h下床活動、下蹲活動可，手術前后影像學資料見圖3～4。b)43歲男性患者，BMI 37.2 kg/m2，雙側股骨頭壞死，行雙側PLA同時置換，術后外展中立位丁字鞋固定，術后24 h下床平地行走，手術前后影像學資料見圖5～6。

3 討 論

隨著微創技術的發展及術后快速康復理念的不斷推廣，DAA現成為了眾多骨科醫生的最新選擇[2]。Hueter早在1881年首次描述了髖關節前方入路，后經Smith-Peterson等醫生報道和廣泛應用而為大家熟知。DAA正是從S-P切口改良而來，比S-P切口更靠近外側，從縫匠肌與股直肌、闊筋膜張肌之間的間隙(Hueter解剖間隙)進入，不切斷關節周圍肌群，實現在真正的神經血管和肌間界面操作，術中出血量少，術后下床活動時間早，恢復效果較佳，被廣泛推廣[3]。

圖1 Hueter間隙解剖圖 圖2 術中DAA入路及髖臼準備過程可見切口較PLA小

表1 DAA組與PLA組手術前后一般情況比較

圖3 術前X線片示雙側股骨頭壞死，右側股骨頭塌陷明顯

圖4 術后復查X線片示假體位置固定良好

圖5 術前X線片示雙側股骨頭壞死繼發骨關節炎

圖6 術后復查X線片示假體位置固定良好

本研究中DAA組術前BMI指數平均數值高于PLA組，與國內外報道相似[4-5]。主要是因為適宜選擇DAA術式的患者要求BMI指數不應超過30，尤其是腹部肥胖型患者采用該種術式，術中操作困難，術后皮膚脂肪組織堆積導致傷口潮濕，容易出現皮膚激惹和真菌感染。

DAA組在術后第1個月、第2個月、第3個月Harris評分均高于PLA組，得益于術后關節穩定性的增強。人工髖關節置換術后常因髖關節處于屈曲內收內旋位的時候發生后脫位為主，如果關節后方結構被破壞勢必會增加脫位的風險[6]。常規后外側入路需要切斷上孖肌、下孖肌、梨狀肌等外旋肌群，不可避免地造成后方軟組織的薄弱，容易導致術后的髖關節后脫位。有臨床報道，術中對后關節囊的修補可以增加患者本體感覺從而減少發生后脫位率[7-8]。直接前方入路是從Hueter解剖間隙進入，不破壞任何肌肉組織結構，在保留后方肌肉軟組織結構完整性的同時還可以修補前方關節囊。因此，術后人工關節的穩定性大大增強，患者術后不用過多的限制下蹲、盤腿等動作，使得術后功能恢復速度更快，還能夠有效預防下肢靜脈血栓風險，住院時間更短[9]。

直接前方入路具有一定的優勢，但也存在著一些缺點：a)該入路存在學習曲線，往往在開展早期手術時間相對較長[10]。b)術中操作相對困難，切口如果向內側顯露過多有可能損失到股血管束。髖臼銼進出髖臼有一定的難度。在擴髓過程中容易穿破骨皮質，應使髖關節呈過伸狀態，使得保持正確的股骨擴髓方向，側臥位比仰臥位更方便調整方向。c)股外側皮神經損失和大腿疼痛[11]。d)如股骨外側有鋼板固定，經此切口則無法取出。

因快速康復理念的不斷推廣，直接前方入路在髖關節置換術中越來越受到廣大患者和醫生的青睞。隨著術者經驗的積累和專門手術器械的改進設計，使得這項手術越來越順利。但由于缺乏長期的臨床療效對比，尚不能確定DAA與PLA遠期療效是否有不同。

[1]Slotkin EM，Patel PD，Suarez JC.Accuracy of fluoroscopic guided acetabular component positioning during direct anterior total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty，2015，30(9 Suppl)：102-106.

[2]De Geest T，Vansintjan P，De Loore G.Direct anterior total hip arthroplasty：complications and early outcome in a series of 300 cases[J].Acta Orthop Belg，2013，79(2)：166-173.

[3]Leunig M，Faas M，von Knoch F，etal.Skin crease ’bikini’incision for anterior approach total hip arthroplasty：surgical technique and preliminary results[J].Clin Orthop Relat Res，2013，471(7)：2245-2252.

[4]陳震東，高輝，何春耒.直接前方入路微創全髖關節置換術研究進展[J].贛南醫學院學報，2015，35(6)：980-984.

[5]Muller M，Schwachmeyer V，Tohtz S，etal.The direct lateral approach：impact on gait patterns，foot progression angle and pain in comparison with a minimally invasive anterolateral approach[J].Arch Orthop Trauma Surg，2012，132(5)：725-731.

[6]Barrett WP，Turner SE，Leopold JP.Prospective randomized study of direct anterior vs postero-lateral approach for total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty，2013，28(9)：1634-1638.

[7]葉小雨，賴憲良，沈新升，等.改良小切口與常規全髖關節置換術的比較研究[J].實用骨科雜志，2008，14(9)：522-525.

[8]張功林，甄平，陳克明.髖關節后側軟組織修復預防全髖關節置換術后脫位[J].實用骨科雜志，2014，20(6)：527-529.

[9]史占軍，徐祎駿，王健，等.透析患者全髖關節置換術圍手術期下肢深靜脈血栓預防策略[J].中華關節外科雜志：電子版，2015，9(6)：756-761[10]Kreuzer S，Leffers K，Kumar S.Direct anterior approach for hip resurfacing：surgical technique and complications[J].Clin Orthop Relat Res，2011，469(6)：1574-1581.

[11]Laflamme GY，Hebert-Davies J.Direct reduction technique for superomedial dome impaction in geriatric acetabular fractures[J].J Orthop Trauma，2014，28(2)：39-43.

Early Clinical Effect of Direct Anterior Approach and Posterolateral Approach in total Hip Arthroplasty

Wu Guofeng，Sun Xiaoliang，Zhou Jian，etal

(Department of Orthopaedic Surgery，The First People’s Hospital of Changzhou，Changzhou 213000，China)

Objective To compare the early clinical effect of direct anterior approach and post lateral approach in total hip arthroplasty.Methods From November 2015 to January 2016，there were 32 patients (40 hips) late osteonecrosis of femoral head and osteoarthritis patients.Those patients were assigned to DAA and PLA group.We compared the BMI in preoperation、intraoperatve blood soss、operation time、postoperation first walk time and postoperation first month、second month、third month Harris hip score.Results The BMI：group DAA is (23.34±5.63)，group PLA is (27.34±5.30)，group DAA were lower than group PLA，The difference was significant(t= -4.81，P<0.05).Group DAA were all higher than that in group PLA in intraoperatve blood soss、postoperation first walk time and postoperation first month、second month、third month Harris hip score，but in the operation time group DAA is(124±29.21)min，group PLA is(53±10.56)min(t= 26.82，P<0.05).Conclusion The direct anterior approach is better than posterolateral approach for faster postoperative recovery in total hip arthroplasty and better early clinical curative effect.

total hip arthroplasty；direct anterior approach；posterolateral approach；early clinical effect

1008-5572(2016)12-1062-04

R687.4+2

B

2016-04-08

吳國鋒(1972- )，男，副主任醫師，常州市第一人民醫院骨科，213000。