冠心病及合并糖尿病患者冠脈病變程度和同型半胱氨酸及心率變異性的相關性研究

羅春苗，高潮，馮俊，張靜

(合肥市第二人民醫院心內科，安徽 合肥 230011)

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冠心病及合并糖尿病患者冠脈病變程度和同型半胱氨酸及心率變異性的相關性研究

羅春苗，高潮，馮俊，張靜

(合肥市第二人民醫院心內科，安徽 合肥 230011)

目的 探討冠心病及冠心病合并糖尿病患者冠脈病變程度和同型半胱氨酸(Hcy)和心率變異性(HRV)的相關性。方法 連續納入住院并行冠脈造影的患者共116例，并根據冠脈造影結果及既往史及血糖情況分為冠心病組(CHD組)48例、冠心病合并糖尿病組(CHD+T2DM組) 33例及正常組35例。對入選對象的冠脈造影結果進行Gensini評分，測定血清Hcy水平，進行HRV分析，比較各組間的差異。結果 (1)三組間比較冠心病組和冠心病合并糖尿病組血清Hcy水平明顯升高，冠脈病變程度增加，HRV(包括SDNN、SDANN)水平下降(P<0.05)；(2)CHD+T2DM組Hcy水平及Genisi評分在三組中最高；(3)通過對單支、雙支、多支分組比較發現隨著冠脈病變嚴重程度的增加Hcy水平升高，HRV下降；(4)Gensini評分和血清Hcy呈正相關，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 冠心病患者血清Hcy水平和 HRV變化對冠脈病變程度有評估意義。

冠心病;糖尿病;同型半胱氨;心率變異性;Gensini評分

大量國內外新近研究發現冠心病合并糖尿病患者(CHD+T2DM)心臟不良事件發生率及死亡率明顯增加。合并有糖尿病的冠心病患者常因內皮功能受損、氧化應激、胰島素抵抗等原因，加重冠脈病變；造影常有累及主要分支血管、病變復雜、彌漫性病變及多支血管等特點[1-3]。合并有糖尿病的冠心病患者全因死亡及心臟不良事件的發生率明顯增加。心率變異(HRV)是指逐次心跳周期差異的變化程度，反映心臟自主神經病變的一種無創性指標[4]。同型半胱氨酸(Hcy)是蛋氨酸脫甲基生成的一種含巰基的氨基酸，其水平變化和冠心病病變的嚴重程度及并發癥的發生率的關系被逐漸重視[5]。但聯合探討兩者在冠心病，尤其是冠心病合并糖尿病患者中的水平變化的研究尚不多見。本研究通過對冠脈病變程度和Hcy及HRV變化的關系，探討兩者水平變化在冠心病及冠心病合并糖尿病患者中臨床意義。

1 資料與方法

1.1 資料和分組 收集2013年1月至2015年12月合肥市第二人民醫院行冠狀動脈造影的患者116例，根據病史及冠脈造影結果分為對照組、冠心病組(CHD組)，及冠心病合并糖尿病組(CHD+T2DM組)，其中CHD組48例，其中男27例，女21例； CHD+T2DM組33例，其中男17例，女16例；對照組35例，其中男21例，女14例；所有患者均排除嚴重肝腎功能不全、重度心功能不全、急性腦血管意外、感染、腫瘤及甲狀腺功能異常、高度房室傳導阻滯、病竇綜合征等。本研究獲得本院倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 血清學檢測 所有患者均采集空腹靜脈血5 mL，置于含EDTA抗凝管，高速臺式離心機2 500 r·min-1離心10～15 min，分離澄清血漿1.5 mL到離心管中，-70℃冷凍保存。血清同型半胱氨酸水平采用自動熒光免疫分析儀進行檢測，正常標準為5～15 μmol·L-1，膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、空腹血糖(FBG)、尿酸(UA)生化指標均在入院后第2～3天清晨空腹準備行冠脈造影前留取標本，由我院臨床檢驗中心統一進行檢測。

1.2.2 HRV測定 所有患者均在術前行24 h動態心電圖檢查記錄。采用北京美高儀有限公司十二導聯動態心電圖分析系統連續記錄，心電圖采集有效時間不少于22 h。應用心率變異性分析軟件回放系統和人工對話分析相結合，去除異位搏動干擾。采用時域分析指標:(1)24 h平均正常RR間期的標準差(SDNN 單位ms)；(2)每5 min正常RR間期平均值的標準差(SDANN單位ms)。

1.2.3 Gensini評分和冠狀動脈造影 由2～3名專業的心內科介入醫生采用Judkins法，經橈動脈或股動脈途徑穿刺，多體位造影，并根據Gensini評分方法分別對左主干、回旋支、前降支、右冠狹窄程度進行評分。狹窄<25%評為1分、25%～50%評為2分、50%～75%評為4分、75%～90%評為8分、90%～99%評為16分、99%～100%評為32分；并根據分支血管不同分別乘以不同系數:左主干×5，回旋支近端及前降支近端×2.5，前降支中端×1.5，右冠、鈍緣支、后側分支×1，其余的血管×0.5。上述各支血管累計得分為Genisi積分。按照病變累及主要冠狀動脈血管且狹窄程度>50%分為組，其中單支血管為單支組(32例)，兩支血管為雙支組(23例)，大于兩支血管為多支組(26例)。

2 結果

2.1 一般臨床資料及Hcy、Gensini評分組間比較 正常組、CHD組、CHD+T2DM組患者年齡、LDL-C、TC、尿酸水平比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。與正常組及CHD組比較，CHD+T2DM組FBG升高，差異有統計學意義(P<0.01)。與正常組比較，CHD組和CHD+T2DM組Hcy水平升高，心率變異性降低(SDNN、SDANN)，Gensini評分明顯升高，差異有統計學意義(均P<0.05),見表1。

2.2 不同冠脈病變程度組間Hcy、HRV的比較 單支血管和雙支血管及多支血管比較，Hcy水平變化明顯，隨著病變程度加重，血清Hcy水平明顯升高，組間差異有統計學意義(P<0.01)；單支血管和雙支血管及多支血管比較SDNN水平下降，差異有統計學意義(P<0.01)；但在多支血管和雙支血管間比較SDNN、SDANN水平變化不明顯(P>0.05),見表2。

2.3 相關性分析 Gensini評分及空腹血糖水平和Hcy水平呈正相關，差異有統計學意義(P<0.05)；和HRV呈負相關，差異無統計學意義(P>0.05)；左室舒張末徑和Hcy水平呈正相關，和HRV呈負相關，差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表1 對照組和CHD、CHD+T2DM組一般臨床資料和Hcy、Gensini評分比較

注：FBG：空腹血糖；LDL：低密度脂蛋白；TC：總膽固醇。與正常組及CHD組比較，aP<0.01;CHD組與正常組比較，bP<0.01；CHD+T2DM組與正常組比較，cP<0.01；與正常組及CHD組分別比較，bcP<0.01。

表2 不同冠脈病變程度組間Hcy、HRV的比較

注：與雙支和單支血管比較，aP<0.01；與多支和單支血管比較，bP<0.01；與多支和雙支血管比較，cP<0.01。

表3 相關性分析

3 討論

糖尿病是一種全身性代謝紊亂性疾病，隨著生活方式的改變，近年來冠心病合并糖尿病的患者發病率逐年增加。在美國膽固醇教育第4次指南(NCEPATPⅢ)成人治療組當中,特別強調了糖尿病作為冠心病的風險分層,認為糖尿病是冠心病的等位癥。同型半胱氨酸與血管內皮細胞損傷、血小板功能異常，動脈硬化、慢性炎性反應等有關，除了在腦卒中的臨床研究外，近來在心血管疾病中的研究較多[6-8]。本研究顯示在冠心病患者血清同型半胱氨酸水平明顯升高，而對于合并有糖尿病的冠心病患者Hcy升高尤其明顯(P<0.001)，相關性分析Hcy水平和Gensini評分呈正相關。Whincup等[9]對386例有心梗病史年齡在40～59歲的中年男性和458例對照組中的前瞻性研究,在隨訪的12.8年中回顧性分析血清同型半胱氨酸水平，發現血清Hcy是其心臟不良事件的獨立危險因素(14.2 μmol·L-1vs13.5 μmol·L-1)。Huang等[10]對納入了近4 011例糖尿病和對照組4 303例的Meta分析顯示高同型半胱氨酸是增加糖尿病風險和并發癥的獨立危險因素，尤其是MTHFR基因C677T位點突變可能是高同型半胱氨酸的重要遺傳因素。

HRV是指觀測一定時間內連續RR間期變化的變異數，具有可重復性、簡單、無創等特點，是定量反映心臟自主神經活動及調節的指標[11-12]，是神經體液因素對竇房結的改變規律，在時域分析指標中，SDNN、SDANN反映交感神經和副交感神經張力的變化，其值降低提示交感神經張力增高。Li等[13]對納入了514例冠心病患者，其中203例行冠脈介入治療的研究發現，HRV水平降低，是冠心病患者尤其是高危冠心病的危險程度的獨立預測因子。本研究顯示冠心病患者冠脈病變程度越重，其HRV下降越明顯，冠心病患者，尤其是冠心病合并糖尿病患者HRV下降明顯。其原因可能有心肌長期慢性缺血、氧自由基水平升高、胰島素抵抗導致的交感神經張力增加，迷走神經受損對心臟的保護作用減弱。臨床是否能通過對于聯合血清Hcy水平和HRV變化對冠心病患者病變風險程度的評估及指導尚需更多及更大樣本量的臨床研究來證實。

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Correlation among homocysteine level,heart rate variability and extend of coronary lesions in CHD accompanied with T2DM

LUO Chunmiao,GAO Chao,FENG Jun,et al

(DepartmentofCardiology,TheSecondPeople′sHospital,Hefei,Anhui230011,China)

Objective To investigate the plasma homocysteine and heart rate variability and its correlation with coronary heart disease (CHD)and coronary heart disease accompanied with type 2 diabetes mellitus (T2DM).Methods The study concluded 116 consecutive patients during January 2013 to December 2015 treated in The Second People's Hospital of Hefei and assigned them into simple CHD group(n=48),CHD accompanied with T2DM group(CHD+T2DM group,n=33)and control group(n=35).The Gensini's score of coronary atherosclerosis was defined by coronary angiography,plasma homocysteine was detected,and the index of HRV was recorded in all participants.The results were analyzed and compared.Results In CHD group and CHD+T2DM group Hcy level was significantly increased,coronary lesions were severer,and HRV level(including SDNN,SDANN)was decreased(P<0.05).The level of serum homocysteine and the Gensini's score in CHD+T2DM group were the highest among three groups.By comparison among single-vessel lesions，double-vessel lesions and multi-vessel lesions,the level of serum homocysteine increased and the level of HRV declined with the severity of coronary lesions.The Gensini's score was significantly positively correlated with serum homocysteine levels(P<0.05).Conclusions The level of plasma homocysteine and HRV are associated with the severity of coronary atherosclerosis.

Coronary heart disease;Type 2 diabetes mellitus;Homocysteine;Heart rate variability Gensini's score

安徽省教育廳科研項目(Kj2013z131)

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.023

2016-08-20，

2016-10-10)