慢性皮膚黏膜念珠菌病一例

楊 華 原金鳳

慢性皮膚黏膜念珠菌病一例

楊 華 原金鳳

臨床資料 患兒，男，2.5歲。因頭面部、口周及外陰起紅斑、丘疹、脫屑伴癢痛反復9個月來院就診。患兒9個月前因“發燒”于當地醫院住院治療，予以靜滴藥物治療(具體成分不詳)，后體溫降至正常，但口腔出現白膜，有紅色滲出物，自行外用偏方治療效果差，后皮疹延及口周及頭部，于北京某兒童醫院就診，診斷為“鵝口瘡、皰疹性口炎”，予以“口炎清顆粒、制霉菌素片、喉友、甘霖洗劑”等藥物治療，效果可，部分皮疹消退，但停藥后復發，于某省級醫院就診，診斷為“復發性口腔潰瘍”，予以“制霉菌素糊、甲硝唑”等藥物治療，治療效果一般，后皮疹逐漸加重，延及陰囊及頸部，于上海某醫院診為“口腔念珠菌感染”，予以靜滴“胸腺肽注射液”等藥物治療效果差。患兒家屬間斷給予患兒應用制霉菌素，病情時輕時重，2012年4月30日于我院就診。家族中無類似病史，父母體健。體溫37.1℃，脈搏94次/分，呼吸略促，神志清楚、哭鬧不安，智力正常，抱入病房，淺表淋巴結無腫大，鞏膜、結膜無黃染，牙齒稀少，切齒成錐形，頸部活動自如，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心音有力、心率94次/分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹軟、無壓痛、反跳痛。皮膚科檢查：頭面部、口腔及陰囊可見米粒至黃豆大小不等的紅色丘疹，局部融合成片，邊界清，部分少許鱗屑，奧氏征(-)，部分指甲甲周紅腫，甲板增厚變灰白色，表面粗糙(圖1～3)。口腔、舌、軟腭等處可見點狀紅斑，上覆白膜，散在分布，部分融合成片，擦去可見紅色滲液。實驗室檢查：血常規，白細胞8.84×109/L，中性粒細胞6.08×109/L；尿常規，酮體+2，糖+4；血生化，葡萄糖9.4 mmol/L，糖化血清蛋白2.8 mmol/L，C肽0.01 ng/mL(0.6-6.2)，IgG、IgA、IgM、IgE、C3、C4 均正常，CH50血清總補體88 U/L(23-46)升高，血皮質醇及促腎上腺皮質激素(ACTH)大致正常。NK 3.79(4-26)%下降；CD3+ 75.07(55-78)%,CD3+/CD4+ 32.31(27-53)%；CD3+/CD8+ 34.79(19-34)%升高；CD3-/CD19+ 20.40(10-31)%：CD4/CD8 0.93(0.98-1.94)下降。頭面部、口周、陰囊及指甲部位皮損真菌鏡檢(+)，培養為白色念珠菌。皮損病理示：表皮角化過度伴角化不全，角質層可見較多孢子，棘層增厚，棘細胞間水腫，真皮淺層較多淋巴細胞浸潤，部分淋巴細胞移入表皮，可見界面改變(圖4)。PAS染色可見菌絲及孢子(圖5)，銀染色菌絲陽性(圖6)。綜上診斷為慢性皮膚黏膜念珠菌病;1型糖尿病。予以抗真菌治療：靜滴氟康唑注射液6 mg/kg，日1次， 5天后改為口服伊曲康唑膠囊50 mg，日1次，持續口服1月。同時調節免疫治療：卡介菌多糖核酸注射液1 mL肌肉注射，隔日1次； 口服脾氨肽口服液2 mg，日1次。外用呋喃西林液濕敷，復方酮康唑乳膏涂搽。同時進行胰島素10 U分3次餐前半小時皮下注射降低血糖，治療有效，在胰島素治療后，血糖恢復正常。治療1個月后，頭面部及陰囊皮損基本消退，指甲改變不明顯，甲周紅腫消退。

討論 慢性皮膚黏膜念珠菌病是一組臨床綜合征，為常染色體隱性遺傳。其特點是慢性反復性的皮膚、甲及黏膜的表淺念珠菌感染，絕大部分是由白念珠菌引起；最好發部位為口腔，其它依次為甲、軀干和頭皮。大多數病例有免疫缺陷，近年來研究發現，部分患者有位于染色體21q22.3的自身免疫調節基因的突變[1]。50%以上的患者合并有內分泌系統疾病，如甲狀腺、腎上腺、甲狀旁腺疾病，這與機體內出現對相應內分泌組織的自身抗體有關[2]。尚可伴有其他臨床表現:(1)其他自身免疫性內分泌病，如:慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、胰島素依賴性糖尿病、卵巢機能減低、ACTH缺乏癥等；(2)自身免疫性或免疫介導的胃腸道疾病，如:慢性萎縮性胃炎、惡性貧血、吸收不良綜合征等；(3)自身免疫性皮膚病，如白斑、禿發；(4)慢性活動性肝炎；(5)外胚層發育不良；(6)角膜結膜炎、白內障；(7)免疫缺陷；(8)無脾癥、膽石癥等。在治療慢性黏膜念珠菌病時幾次檢測空腹血糖高于正常，尿糖及尿中酮體陽性，考慮患兒合并1型糖尿病。慢性黏膜念珠菌病目前尚無有效的治療方法，目前主要采用口服抗真菌藥物，抗真菌藥物(酮康唑、氟康唑等)以及某些針對內分泌腺機能減低的替代療法可暫時緩解癥狀，但不能阻止疾病的發展，一般治療5～7天黏膜損害消失，第2周后皮膚損害開始緩解，由于患者需長期用藥，致病真菌極易耐藥，所以抗真菌治療應有合適的停藥期[3]。此患兒來診前念珠菌感染癥狀反復出現，長期應用抗真菌藥物及提高抵抗力藥物，病情僅能得到暫時緩解，沒有進行系統檢查及時發現并治療胰島素依賴性糖尿病，這也可能是該患兒反復皮膚黏膜念珠菌感染的原因之一，胰島素治療使患兒的血糖恢復正常，同時調節異常的免疫，能夠減少黏膜念珠菌病的反復發作。因此，在臨床工作中，當發現患有反復的黏膜念珠菌感染時，應仔細對有關內分泌腺體及其他器官進行檢查，以期早期診斷及早期治療，減輕病變的嚴重程度。

圖1 口周片狀紅斑，鱗屑，結痂，輕度糜爛 圖2 甲周紅腫，甲板增厚成灰白色 圖3 陰囊可見米粒至黃豆大紅色丘疹，少量鱗屑

圖4 表皮角化過度伴角化不全，角質層可見較多孢子，棘層增厚，棘細胞間水腫，真皮淺層較多淋巴細胞浸潤，部分淋巴細胞移入表皮，可見界面改變(HE,×100) 圖5 PAS染色可見菌絲及孢子(×400) 圖6 銀染色可見菌絲(×400)

[1] Pearce SH, CheethamT, Imrie H, et al. A common and recurrent 13bp deletion in the autoimmune regulator gene in British kindreds with autoimmune polyendocrinopathy type 1[J]. Am J Hum Genet,1998,63(6):1675-1684.

[2] Coleman R, Hay RJ. Chronic mucocutaneous candidosis associated with hypothyroidism:a distinct syndrom[J]. Br J Dermatol,1997,136(1):24-29.

[3] 陳劍,王丹,李若瑜,慢性皮膚黏膜念珠菌病[J].臨床皮膚科雜志,2002,31(8):477-478.

(收稿：2014-05-20 修回：2014-09-12)

中國人民解放軍第404醫院，山東威海,264200