公立醫院改革 不斷深入的破冰之路

隨著醫改進入深水區、攻堅期，利益格局調整更復雜，體制機制性矛盾日益凸顯，公立醫院改革的聯動性需要進一步加強，改革的推動力度需要加大

“推進公立醫院改革”是新醫改方案確定的五項重點改革內容之一，公立醫院是我國醫療服務體系的主體，屬于醫改的“大頭”，公立醫院改革得好不好，直接關乎醫改成敗。作為醫療衛生服務終端的公立醫院，集各種矛盾和問題于一身，成為醫改繞不開的“堡壘”。

目前，全國各地分布著約6800家城市公立醫院。至2016年，城市公立醫院綜合改革試點城市已擴大到200個，并開展縣級公立醫院綜合改革示范。公立醫院改革，繼續在探索中不懈前行。

公立醫院改革明年全覆蓋

新醫改2009年起航，我國公立醫院改革走了一條“城市-農村-城市與農村并行-省級綜合”的改革路徑。2010年2月，原衛生部等五部門聯合出臺《關于公立醫院改革試點的指導意見》，包括上海、深圳等16個國家聯系試點城市公立醫院綜合改革全面啟動（2011年又增加北京為第17個試點城市）。此外，各省份也選擇確定37個城市進行改革試點。此后幾年，城市公立醫院改革試點城市再未擴大，公立醫院的改革重心轉向縣級。

2012年，國辦印發《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》，在全國確定首批311個試點縣開展綜合改革。兩年之后，國家衛計委、財政部等5個部門又印發了《關于推進縣級公立醫院綜合改革的意見》，試點擴大到700個縣，并最終在去年全面推開到所有縣。

城市公立醫院則在“初試”4年后，直到2014年國務院醫改辦才按照每省至少一個試點城市的原則，將試點城市增加到34個。此后，城市公立醫院、縣級公立醫院改革齊頭并進，去年增加到100個，2016年增至200個。同時，省級綜合醫改試點也在2015年啟動。國務院醫改辦先在江蘇、安徽、福建、青海四省開展綜合醫改試點。2016年，新增上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西和寧夏七省區市作為試點省份，綜合醫改試點省份達到11個。中國醫學科學院醫學信息研究所所長、衛生政策研究中心常務副主任代濤認為，鼓勵社會力量興辦健康服務業，有助于加強醫療服務業發展，實現包括醫養結合、健康保險等在內的全生命周期的醫療健康服務，建立協調、整合的醫療衛生服務體系。

因此，北京協和醫學院公共衛生學院院長劉遠立認為，維護和提高“公益性”是公立醫院改革的核心目標，“我認為，所謂的‘公益性包括兩方面內涵：一是醫療服務的選擇要符合‘公理原則，二是醫療服務的提供要符合‘公平原則。”符合“公理”意味著針對不同人群的健康問題，醫療服務項目的選擇一定要有科學依據，這也是“精準醫療”的精髓所在。

近4000家公立醫院取消全部藥品加成

除了“看病難”，“看病貴”也飽受詬病。而公立醫院改革，破除以藥補醫機制是難點。長期以來，醫院的絕大部分收入都來源于醫療服務和藥品加成，因此，取消以藥補醫并非簡單的一句話，必須要為醫療機構設計一套更加合理的經濟政策，以保障正常運轉。

劉遠立表示，公立醫療體系布局和服務直接關系到老百姓的生命健康和就醫感受，而深化醫改要解決的群眾“看病難、看病貴”等問題也主要集中在公立醫院系統。劉遠立稱，長期以來，中國公立醫院生存和發展的主要資金來源，靠服務收費和藥品銷售加成，政府的財政撥款占醫院運營總成本補償不到10%，使得公立醫院以開不必要的“大處方”、做不必要的“大檢查”為代表的“逐利行為”愈演愈烈，嚴重背離了政府舉辦公立醫院的公益性宗旨。

在破除以藥補醫方面，三千多家縣級公立醫院、446家城市公立醫院取消了全部藥品加成，江蘇、浙江、福建、安徽、四川、陜西、寧夏等7個省份已在全部縣級公立醫院取消藥品加成。21個省份的224個地市按照“總量控制、結構調整、有升有降”的原則，對醫療服務價格進行了調整。

同時，在藥品耗材集中采購方面，各地按照《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》要求，正在研究制訂新一輪藥品集中采購方案，將統一實施。“江蘇省還率先對國家規定的十大類高值醫用耗材，全部進行集中采購。”江蘇省醫改辦副主任黃祖瑚認為，此舉大幅降低了采購價格。青海省也將公立醫院全部藥品、醫用耗材納入省級集中采購范圍。

“需要注意的是，取消藥品加成并不等同于破除以藥補醫機制。”國家衛計委體改司副司長、國務院醫改辦政策組和公立醫院組負責人傅衛強調，取消藥品加成，僅僅是切斷公立醫院以藥補醫逐利機制的突破口和切入點，而破除以藥補醫機制，則涉及醫院和醫生兩個層面，還必須破除藥品與醫生之間不正當的利益聯系。此外，醫務人員是醫療服務的主體，改革一個很重要的方面，就是要發揮醫院的主動性，發揮醫務人員投身改革、主動服務的主動性。只有這樣，公立醫院改革才能收到實效。

公立醫院改革還在向深處推進

公立醫院改革不到位，會稀釋公眾對改革的獲得感，因此，如何推開，如何落實是關鍵所在。傅衛提出，公立醫院改革要強化督導考核，各個省區都要建立相應的督導考核評估問責機制。國務院醫改辦也要建立相應的改革通報制度，及時通報各地改革的進展，對改革滯后的地方進行約談、通報，認真查找工作落后的原因，并督促整改。對于執行不力或者改革不到位的，也要建立相應的問責機制。同時，對表現突出的要給予一些政策傾斜獎勵。

2016年11月8日，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組下發《關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》（以下簡稱“《意見》”）。“推進政事分開、管辦分開，建立現代醫院管理制度”是本次《意見》里提出的一項重要內容。《意見》強調要落實公立醫院運營管理自主權。轉變政府職能，各級行政主管部門從直接管理公立醫院轉變為行業管理，強化政策法規、行業規劃、標準規范的制定和監督指導職責。完善公立醫院法人治理結構，落實內部人事管理、機構設置、收入分配、副職推薦、中層干部任免、年度預算執行等自主權。

這就意味著政府從直接管理公立醫院變為行業管理。政府職能的轉變，一直被認為是破解公立醫院改革徘徊不前的良策，此次《意見》的導向，被分析人士解讀為政府放松了對公立醫院的“管制”，“部分權力”的下放對于盤活陷入僵局的公立醫院改革，大有裨益。

公立醫院的改革長期以來是我們醫改當中的難點，也是進展最慢的領域。此次《意見》也數十次提到了公立醫院改革。

關注醫改的人都知道，公立醫院改革一直是醫改的一個重點和難點。2016年9月5號，國家衛計委和財政部出臺的《關于做好2016年縣級公立醫院綜合改革工作的通知》雖然也提到了公立醫院改革，但整體被認為還是避重就輕。分析人士認為，公立醫院改革的核心在于政府把人財物的權力真正下放給醫院，這個改革對于政府有關負責醫療部門來說是一個“非常悲痛”的改革，涉及到權力的分割，因此一直進展緩慢。而此次《意見》則一反常態，數千字內容提及“醫院”達40處，提到“公立醫院”的字眼也多達25處，并且在涉及醫院改革的諸多領域提出了指導性意見。

國家衛計委體改司副司長姚建紅解釋，隨著醫改進入深水區、攻堅期，利益格局調整更復雜，體制機制性矛盾日益凸顯，公立醫院改革的聯動性需要進一步加強，改革的推動力度需要加大。而《意見》中釋放出來的訊號也可以預見，接下來公立醫院去行政化、去編制等實質性“動作”將全面展開。

責任編輯 王碧清