宮腔鏡聯合甲氨蝶呤及米非司酮對子宮切口妊娠患者的療效及并發癥

李玉玲，侯 杰

宮腔鏡聯合甲氨蝶呤及米非司酮對子宮切口妊娠患者的療效及并發癥

李玉玲1，侯 杰2

目的 觀察宮腔鏡聯合甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)及米非司酮對子宮切口妊娠患者的療效及對并發癥的影響。方法 選取2015年1月至2016年1月在我院接受治療的子宮切口妊娠患者84例作為研究對象，按照治療方法的不同將患者分為觀察組與對照組。其中觀察組在同時應用甲氨蝶呤及米非司酮治療的情況下，實施宮腔鏡電切術，對照組則僅應用甲氨蝶呤和米非司酮進行保守治療，觀察并對比兩組患者治療效果以及并發癥情況。結果 觀察組患者β-人絨毛膜促性腺激素下降至正常的時間、包塊消失時間較對照組縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者的終止妊娠率顯著高于對照組，住院時間觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者腹痛發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組惡心嘔吐、肝功能損害的發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 在藥物治療的基礎上，聯合應用宮腔鏡電切術對子宮切口妊娠患者療效顯著，術后并發癥較藥物保守治療減少，值得推廣應用。

宮腔鏡；甲氨蝶呤；米非司酮；子宮切口妊娠

0 引言

子宮切口妊娠是臨床上一種較為少見的異位妊娠，指胚胎著床于前次剖宮產所造成的子宮瘢痕上，是剖宮產術后的一種遠期并發癥[1]。在妊娠初期，子宮切口妊娠與正常妊娠并無明顯區別，但是隨著胚胎的不斷發育，孕囊絨毛會逐漸與患者的子宮基層黏連，甚至會穿透患者的子宮基層，導致子宮破裂從而引發大出血，嚴重者存在生命危險[2]。目前單純應用藥物治療效果并不理想，患者的血β-人絨毛膜促性腺激素下降緩慢，局部包塊吸收時間較長，且容易造成胃腸道反應和口腔潰瘍。本研究觀察宮腔鏡聯合甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)及米非司酮對子宮切口妊娠患者的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年1月在我院接受治療的子宮切口妊娠患者84例作為研究對象，所有患者均有過至少一次的剖宮產手術史。其中41例存在不規則的陰道流血，20例伴有下腹疼痛，21例無明顯的自覺癥狀。經過B超檢查，所有患者均顯示為宮內妊娠，但子宮下段切口處可探查到孕隆，直徑在1.2～3.1 cm。根據治療方法的不同，將患者分為2組。觀察組42例，在同時應用甲氨蝶呤及米非司酮治療的情況下，實施宮腔鏡電切術，對照組42例，僅進行藥物保守治療。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料(例)

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 患者在入院后進行心電圖、血常規以及肝腎功能等檢查，并排除手術禁忌證。觀察組患者肌肉注射甲氨蝶呤50 mg/m2，同時口服甲酸四氫葉酸鈣、米非司酮(25 mg，每天2次，共服用3 d)。監測患者的β-人絨毛膜促性腺激素水平，當其水平下降到初始值的50%，并且復查B超顯示孕囊的體積明顯減小時，進行宮腔鏡手術。術前需要在患者陰道放置米索前列醇400 μg，達到軟化宮頸的目的。麻醉方式選擇全身麻醉，并且在腹部B超的全程檢測下，對患者進行妊娠物電切術。仔細觀察手術創面是否存在活動性出血的情況，若B超顯示患者的子宮壁完整，且宮腔線清晰，則退出宮腔鏡，并在宮腔內留幾丁糖1 mL減少宮腔黏連。術后給予患者適當的抗菌藥物防止感染。

1.2.2 對照組 對照組進行藥物保守治療，在患者入院后的1、3、5、7 d對患者進行肌肉注射甲氨蝶呤，每日50 mg，并且在注射甲氨蝶呤的次日進行亞葉酸鈣肌肉注射解毒治療，同時口服米非司酮進行殺胚胎治療，每次口服劑量為25 mg，每日口服2次，共服用5 d。對患者的β-人絨毛膜促性腺激素進行動態監測，預防腹痛和陰道流血的發生，如患者第1個療程效果不理想，可在7 d后進行第2個療程的治療。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組患者β-人絨毛膜促性腺激素下降至正常的時間、包塊消失時間的差異；②觀察兩組患者終止妊娠率以及住院時間的差異；③觀察兩組患者并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者β-人絨毛膜促性腺激素下降至正常的時間、包塊消失時間比較 觀察組患者β-人絨毛膜促性腺激素下降至正常的時間、包塊消失時間較對照組縮短，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者β-人絨毛膜促性腺激素下降至正常的時間、包塊消失時間(d)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者終止妊娠率及住院時間比較 觀察組患者的終止妊娠率高于對照組，住院時間較對照組縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者終止妊娠率以及住院時間的差異

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 兩組患者并發癥情況比較 兩組患者腹痛發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組惡心、嘔吐，肝功能損害的發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發癥情況比較(例，%)

注：與對照組相比，*P<0.05

3 討論

近年來，由于外界和產婦自身各種因素的影響，我國行剖宮產的孕婦越來越多。有報道，在江西、安徽、江蘇、福建、山西、河南、浙江等地的附屬醫院或者省級的直屬醫院中，剖宮產占比達70%～80%，且呈上升趨勢[3]，而子宮切口妊娠作為剖宮產的一種少見遠期并發癥，其發生幾率也逐漸升高[4]。目前臨床尚不清楚子宮切口妊娠的發病機制，但絕大多數的研究均認為其與剖宮產所引發的子宮內膜缺陷愈合有明顯的關系，而剖宮產術后的多次人流可能會加重這種子宮內膜的缺陷[5]。子宮切口妊娠患者早期并無明顯癥狀，與正常孕婦無異，但隨著胚囊的逐漸發育，癥狀開始逐漸顯現。早期癥狀為陰道流血，患者也多以此為原因就診。目前對于子宮切口妊娠的主要診斷方式為B超檢測，其靈敏度高達86.4%[6]。

對于子宮切口妊娠，臨床上有多種治療方案，傳統的治療藥物主要為甲氨蝶呤。甲氨蝶呤是一種抗細胞代謝藥物，具有抑制葉酸還原酶及嘧啶、嘌呤合成酶的作用，還能干擾RNA、DNA及蛋白質的合成和胚胎滋養細胞的分裂，致使胚胎滋養細胞死亡，絨毛變性壞死，最終導致胚胎的死亡。而米非司酮是一種受體水平的孕激素拮抗劑[7]，其與孕激素受體具有較強的親和力，能夠與孕激素受體形成較為緊密的結合，但由于米非司酮沒有孕激素、雌激素的活性，使蛻膜組織壞死、導致絨毛組織失去血供而死亡，最終導致胚胎的死亡。這兩種藥物雖然作用機制不同，但是最終的目的都是殺死胚胎，但單純對患者進行藥物治療會使得患者體內的血β-人絨毛膜促性腺激素下降緩慢，局部包塊的吸收時間延長[8]。有研究通過觀察不同保守治療方法發現，單純應用甲氨蝶呤治療組患者的β-人絨毛膜促性腺激素下降到正常的時間為(72.6±10.4)d[9]，本研究中對照組該指標下降到正常時間為(38.5±0.78)d，時間較長。甲氨蝶呤單次使用時造成的不良反應較小，大多為口腔潰瘍與胃腸潰瘍；米非司酮的不良反應主要也為胃腸道反應，如惡心、嘔吐等，一般癥狀較輕，大多數患者均能夠接受。但隨著治療的不斷推進，藥物使用劑量的不斷增加，兩種藥物致不良反應的嚴重程度也隨之增加。而宮腔鏡作為一種微創的手術方法，能夠在探查明確的情況下直接吸引清除大部分胚胎組織，其全程在B超下進行，安全性能夠得到保障[10-11]。這也是本研究中觀察組患者血β-人絨毛膜促性腺激素下降至正常的時間較對照組縮短的主要原因。

綜上所述，在藥物治療的基礎上，聯合應用宮腔鏡電切術對子宮切口妊娠患者的療效顯著，且術后并發癥較藥物保守治療減少，值得推廣應用。

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Efficacy and complications of hysteroscopy combined with methotrexate and mifepristone in the treatment of uterine incision pregnancy

LI Yu-ling1,HOU Jie2

(1.Department of Obstetrics and Gynecology,Central Hospital of Panjin,Panjin 124000,China;2.Obstetric Maternity and Infant Hospital District of Liaohe Oilfield General Hospital, Panjin 124010,China)

Objective To explore the efficacy and complications of hysteroscopy combined with methotrexate (methotrexate,MTX) and mifepristone in the treatment of uterine incision pregnancy.Methods Totally 84 cases of uterine incision pregnancy in our hospital from January 2015 to January 2016 were selected as the research objects,and the patients were divided into observation group and control group according to different treatment methods.Observation group was treated with methotrexate and mifepristone at the same time,and then the implementation of hysteroscopy was carried out.Control group was treated only with methotrexate and mifepristone for conservative treatment.The efficacy and complications of the two groups were compared.Results The time of beta human chorionic promote gonadal hormone decreased to normal and mass disappeared in observation group was shorter than that of control group(P<0.05).The rate of termination of pregnancy in observation group was higher than that of control group(P<0.05)with shorter hospitalization time (P<0.05).There was no significant difference in the incidence of abdominal pain between the two groups(P>0.05),but the occurrences of nausea,vomiting and liver function damage in observation group were significantly lower than those of control group(P<0.05).Conclusion Drug treatment combined with hysteroscopy has significant effects in the treatment of uterine incision pregnancy with low incidence of postoperative complications,so it is worth promoting in the application.

Hysteroscopy;Methotrexate;Mifepristone;Uterine incision pregnancy

2016-01-17

1.盤錦市中心醫院婦產院區婦產科，遼寧 盤錦 124000；

2.遼河油田總醫院婦嬰院區婦產科，遼寧 盤錦 124010

10.14053/j.cnki.ppcr.201612015