羅哌卡因局部浸潤麻醉用于股骨近端防旋髓內釘術后鎮痛效果研究

張 樂，馬晨光

羅哌卡因局部浸潤麻醉用于股骨近端防旋髓內釘術后鎮痛效果研究

張 樂1，馬晨光2*

目的 評估羅哌卡因局部浸潤麻醉用于股骨近端防旋髓內釘術后鎮痛效果。方法 將94例因股骨粗隆間骨折并行閉合復位股骨近端防旋髓內釘(Proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)內固定手術的患者隨機分為2組，試驗組(48例)術后應用羅哌卡因局部浸潤麻醉，對照組(46例)注射生理鹽水，在術后2、4、8、12、24 h評估兩組疼痛視覺模擬評分(Visual analogue score，VAS)及不良反應。結果 術后2、4、8、12、24 h，試驗組患者的VAS評分低于對照組(P<0.05)。試驗組中要求增加鎮痛的病例數少于對照組(P<0.05)，且要求鎮痛的時間較晚(P<0.05)。結論 羅哌卡因局部浸潤麻醉用于股骨近端防旋髓內釘術后鎮痛能安全有效地減輕術后疼痛。

羅哌卡因；髖部骨折；髓內釘；鎮痛

0 引言

近年來，股骨近端防旋髓內釘(Proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)手術治療股骨粗隆間骨折由于具有創傷小等優點而備受關注[1]，但其術后疼痛仍劇烈、持續時間較長，是影響患者康復的原因之一。有效的術后鎮痛可使患者舒適地度過恢復期，緩解其緊張情緒，減少并發癥。目前關于PFNA術后鎮痛的研究較少。羅哌卡因(Ropivacaine)是一種新型的長效酰胺類局麻藥，臨床主要用于硬膜外麻醉、周圍神經阻滯麻醉和疼痛治療等。本研究通過觀察比較患者術后的VAS評分差異，旨在評估羅哌卡因局部浸潤麻醉用于PFNA的術后鎮痛效果，為臨床應用提供新的安全有效的鎮痛方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月至2015年4月因單側股骨粗隆間骨折行閉合復位PFNA內固定手術的患者94例，ASAⅠ～Ⅱ級，采用隨機、雙盲、對照的方法，將患者隨機分為2組。試驗組(局部浸潤麻醉組)48例，男20例，女28例，年齡72～90歲，平均(80.3±8.6)歲，體重(52.6±8.2) kg；對照組46例，男19例，女27例,年齡73～88歲，平均(81.5±7.3)歲，體重(53.1±9.6) kg。患者及家屬同意進行PFNA手術，簽署相關知情同意文件，并經醫院倫理委員會同意。排除標準：①合并嚴重系統疾病、精神疾病不能配合手術及研究及凝血功能障礙者；②存在穿刺部位皮膚感染等局部麻醉禁忌者；③對羅哌卡因有過敏史者。兩組患者的年齡、性別比例、體重、手術時間資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 治療方法 治療組：鹽酸羅哌卡因注射液50 mg+0.9%生理鹽水15 mL[2]，在股骨粗隆間骨折行閉合復位PFNA內固定術畢縫合切口時，予術區皮下及肌內注射。對照組：縫合切口時予術區皮下及肌內注射0.9%生理鹽水20 mL。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 術后鎮痛效果評估 采用VAS評分，于紙上畫一條長10 cm的橫線，共10個刻度，無痛用0分表示，疼痛劇烈難以忍受用10分表示，中間部分代表不同程度疼痛，隨分數增大而疼痛遞增。在術后2、4、8、12、24 h各進行一次評估。觀察記錄術后24 h 內患者要求再次使用藥物鎮痛的時間，記錄不良反應發生情況，包括惡心、嘔吐等消化道癥狀，頭暈、頭痛、嗜睡等精神癥狀，及皮膚瘙癢、尿潴留等其他不良反應。兩組患者術后24 h內均不再使用其他鎮痛方式。

2 結果

術后4 h兩組VAS評分均達到最高，之后隨時間延長VAS評分逐漸降低。在術后24 h內各時間點，試驗組VAS評分均低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較

注：*與對照組比較，P<0.05

試驗組要求增加鎮痛的病例數少于對照組，且要求鎮痛的時間較晚，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。兩組均未出現惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應。

表3 兩組患者術后首次要求鎮痛時間比較

注：*與對照組比較，P<0.05

3 討論

老年患者由于骨質疏松，其股骨粗隆間骨折的發生率增高，治療中易出現臥床并發癥，如下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等，嚴重影響預后、增加死亡率，因此，粗隆間骨折治療的主要目標應使骨折獲得穩定固定，以便患者早期離床活動，減少并發癥。近年來，PFNA手術治療股骨粗隆間骨折具有創傷小、對機體擾亂少、術后恢復佳、更符合生物力學等優點[3]，目前發展迅速，倍受廣大臨床醫師的關注。由于髖部關節囊和骨膜部位神經末梢分布豐富，極為敏感，術后疼痛劇烈且持續時間較長，不同程度的術后疼痛及應激反應不僅使患者遭受痛苦及心理負擔，還能導致循環等系統功能紊亂，甚至出現深靜脈及其他部位血栓、心肺腦并發癥等，影響術后患肢康復功能鍛煉，以致髖關節周圍結構黏連、肌肉萎縮等不良后果，是嚴重影響患者康復的原因之一。因此，超前的術后疼痛管理在臨床上有重要意義，可減輕患者的緊張情緒，抑制機體應激反應，有利于呼吸、循環系統穩定，使其較為舒適地度過術后恢復期，減少術后并發癥，有效促進術后康復[4]。目前，有關股骨近端防旋髓內釘術后鎮痛的研究較少，且存在缺陷，如肌注嗎啡起效慢、椎管內給藥操作復雜[5]、并發癥多等。

高齡患者大多存在不同程度的呼吸、循環及中樞神經系統功能減退，加之多伴有基礎疾病，各系統功能儲備較差。圍手術期疼痛甚至對植物神經系統產生影響，表現為精神抑郁、食欲下降、失眠等，產生負面情緒，可導致原有基礎疾病加重或系統代償功能下降。許多患者在術前臥床已久，生理功能儲備量進一步降低。因此，高齡粗隆間骨折患者對于手術及麻醉的承受能力存在較大缺陷，在圍手術期極易出現各種風險。因此要結合患者的實際情況，盡可能選擇起效快、安全性高、鎮痛效果好的麻醉方式，以保證手術的順利進行[6-7]。全身麻醉對患者的呼吸及循環系統等可產生不同程度的影響，易導致多種術后并發癥，且極易影響高齡患者的術后認知功能。腰椎蛛網膜下腔聯合硬膜外腔阻滯麻醉比較常用，在高齡患者下肢手術中有著很大的優勢[8]，具有操作簡單、用藥量小、無蘇醒困難問題、術后恢復快，全麻并發癥少等優點[9]。硬膜外間隙阻滯時，下肢血流灌注增加、動靜脈擴張，可緩解心肺負荷增高及血小板激活所致的高凝狀態[10]，減輕應激反應，從而降低下肢深靜脈血栓的發生率。保留椎管內導管可行術后鎮痛[7]，但存在導管斷裂、神經損傷、感染等并發癥的可能性[11-12]。

羅哌卡因是繼布比卡因之后的首個純左旋體的長效酰胺類局部麻醉藥，其作用機制與其他局部麻醉藥相似，通過抑制神經細胞鈉離子通道，阻斷鈉離子進入細胞膜，對沖動傳導產生可逆性阻滯[13]。羅哌卡因化學結構與布比卡因類似，僅氮己環側鏈為丙基所取代，為不對稱結構的單一對映體，即S-對映體，其對中樞神經系統及心臟毒性較R-對映體低，且作用時間長。羅哌卡因與布比卡因的鎮痛效果一致，但其不良反應少、鎮痛時間長、效價比高，對心臟和中樞神經系統的毒性小，有利于心血管中樞發揮代償作用，保持血壓平穩[14-16]。羅哌卡因PKA為8.1，血漿蛋白結合率為94%，對神經細胞膜鈉離子通道的選擇性強，對心肌細胞鈉離子通道的作用弱，因此，其心臟毒性較小、心律失常閾值高，一旦因心臟毒性而致心跳驟停時，實施心臟復蘇的成功率更高。羅哌卡因由于脂溶性低而不易滲透入有髓鞘的運動神經纖維，不作用于與運動功能有關的Aβ纖維，僅選擇性作用于傳遞痛覺的Aδ和C神經纖維，具有感覺-運動神經分離阻滯特性。低濃度羅哌卡因只產生感覺神經阻滯，而無運動神經阻滯，使患者快速恢復肢體運動，這種運動神經與感覺神經阻滯分離的特點，能使患者術后早期進行康復鍛煉，保證依從性及康復效果，提高手術療效，也逐漸使其成為骨科手術后鎮痛的首選藥物[17]。

局部浸潤麻醉是指沿手術切口分層注射麻醉藥物，阻滯神經末梢，起到術后鎮痛的作用；其操作簡單、花費低廉、起效迅速，無需通過胃腸道給藥[18]。同時，肌纖維中痛覺神經末梢少，僅需少量麻醉藥便可產生一定的肌肉松弛作用，明顯減少術后傷口疼痛及患者麻醉藥物相關費用。羅哌卡因還有利于減少手術創面出血[19]，可能與其引起血管收縮有關[20]。血漿中低濃度的酰胺類局麻藥具有一定的抗炎性質，可防止組織釋放超氧陰離子和溶酶體酶，促進組織愈合，減少傷口感染機會[21]，本研究中兩組患者均未出現切口感染的病例。目前切口周圍浸潤麻醉已被應用于髖膝關節置換、關節鏡手術等術后疼痛控制[22-24]，但未見在PFNA手術后鎮痛方面的報道。其術后急性疼痛需多模式鎮痛，充分利用不同藥物的優勢，消除或減輕單一模式鎮痛的不良反應。常用的口服非類固醇抗炎鎮痛藥物可能會造成疼痛、惡心嘔吐等胃腸道不良反應，在老年患者中更加明顯。阿片類鎮痛藥可直接興奮延髓的嘔吐化學感受器，提高惡心、嘔吐的發生率，并抑制腸蠕動。有研究表明，局部注射羅哌卡因可減少阿片類鎮痛藥物的使用，降低術后嘔吐的發生率。本研究中，兩組惡心、嘔吐的發生率無顯著差異。Gill等[25]于全髖關節置換術中在傷口周圍注射羅哌卡因鎮痛，術后患者羅哌卡因血漿濃度低于中毒濃度水平。與布比卡因相比，其心血管毒性與中樞神經系統毒性劑量比值(CV/CNS)較高，因此羅哌卡因的安全性較高[26]。毒理學研究證實，羅哌卡因與布比卡因比較，毒性更小，且引起毒性反應需要超大劑量的羅哌卡因。

本研究中兩組基線資料具有可比性，術后4 h兩組VAS評分均達到最高，之后VAS評分逐漸降低，且在術后2、4、8、12、24 h試驗組VAS評分均低于對照組，表明試驗組在各時間點鎮痛效果均優于對照組。此外，試驗組要求增加鎮痛的病例數少于對照組，且首次要求使用鎮痛藥的時間較晚。由于浸潤麻醉時局部血管收縮，羅哌卡因作用時間延長，甚至超過12 h，試驗組大多數患者在麻醉后未再要求其他藥物鎮痛。

綜上所述，將羅哌卡因局部浸潤麻醉用于股骨近端防旋髓內釘術后鎮痛是一種安全有效且操作簡單的鎮痛模式，可有效減輕術后切口疼痛，延長術后首次要求止痛的時間，利于患者術后早期活動和康復。同時，不增加術后惡心、嘔吐的發生率，未發現心血管毒性及神經毒性表現，局部給藥較為安全。但浸潤麻醉的最佳劑量、濃度及其對傷口愈合、肌肉損傷的影響等還有待于進一步研究。

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Analgesic effect of ropivacaine local infiltration analgesia after proximal femoral nail anti-rotation surgery

ZHANG Le1,MA Chen-guang2*

(1.the Second Department of Orthopedics,the Central Affiliated Hospital of Shenyang Medical College,Shenyang 110024,China;2.the Frist Department of Anesthesiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective To evaluate the effect of ropivacaine local infiltration on postoperative pain after proximal femoral nail anti-rotation surgery.Methods Totally 94 patients with intertrochanteric fracture of femur undergoing proximal femoral nail anti-rotation surgery were randomly divided into two groups.Patients in experiment group (n=48) were treated with wound local infiltration of ropivacaine,and control group (n=46) received NS.The visual analogue scale (VAS) at 2,4,8,12 and 24 h after surgery and the adverse effects were recorded.Results The VAS at 2,4,8,12 and 24 h after surgery in experiment group was lower than that of control group (P<0.05).The number of patients who requested for additional analgesia was fewer than that of control group (P<0.05),and the time for analgesia in experiment group was later than control group (P<0.05).Conclusion Ropivacaine local infiltration is safe and effective for analgesia after proximal femoral nail anti-rotation surgery.

Ropivacaine; Hip fractures;Bone nails;Analgesia

2016-01-21

1.沈陽醫學院附屬中心醫院骨外二科，沈陽 110024；

2.中國醫科大學附屬盛京醫院麻醉一科，沈陽 110004

10.14053/j.cnki.ppcr.201612013

*通信作者