膝關節脛側副韌帶Ⅲ度損傷并發異位骨化的臨床研究①

王青松, 徐文碩, 于 力, 金寶城, 孫彥豹, 王榮升

(河北省承德市中心醫院骨二科，河北 承德 067000)

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膝關節脛側副韌帶Ⅲ度損傷并發異位骨化的臨床研究①

王青松, 徐文碩, 于 力②, 金寶城, 孫彥豹, 王榮升

(河北省承德市中心醫院骨二科，河北 承德 067000)

目的：本研究旨在探討膝關節脛側副韌帶Ⅲ度損傷后異位骨化并發癥發病率；患者年齡、ISS評分與異位骨化嚴重程度相關性；異位骨化分度與患者膝關節功能及疼痛評分的相關性。方法：選取2012年12月至2014年12月連續病例140例脛側副韌帶Ⅲ度損傷患者進行回顧性分析。結果：共隨訪126例脛側副韌帶Ⅲ度損傷患者，其中男性101例、女性25例。非骨化組與各度異位骨化組比較，ISS評分(P值<0.05)存在顯著差異。非骨化組與各度異位骨化組比較傷后6周VAS評分結果(P值<0.05),存在著差異；Ⅲ度異位骨化組與其它各組傷后6個月VAS評分相互比較結果(P<0.05)，有統計學意義。Ⅲ度異位骨化組與其他各組比較傷后6個月Lysholm、膝關節屈曲角度評分，結果(P<0.05)，有統計學意義。結論：ⅠⅡ度異位骨化影響患者膝關節早期疼痛癥狀，但對傷后6個月以上后期功能無影響；Ⅲ度以上異位骨化影響患者膝關節功能及疼痛；ISS評分大于12分患者，Ⅲ度以上異位骨化發生率明顯增高。

膝關節； 內側副韌帶； 異位骨化； 分 度

本研究旨在探討膝關節脛側副韌帶Ⅲ度損傷異位骨化并發癥發病率；患者年齡、ISS評分與異位骨化嚴重程度相關性；異位骨化分度與患者膝關節功能及疼痛評分的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:將2012年12月至2014年12月連續病例140例脛側副韌帶Ⅲ度損傷患者，回顧性分析了患者一般資料、ISS評分、受傷部位、記錄異位骨化發生部位，并根據Stannard的5度分法進行對患者術后6周及6個月VAS評分、術后6個月膝關節屈曲角度、Lysholm評分進行回顧性對比性研究。入選標準：①膝關節內側副韌帶Ⅲ度損傷并在我院行韌帶復手術治療。②隨訪大于1年。③隨訪時有標準膝關節正側位X線片。排除標準：①韌帶損傷同側肢體合并神經血管損傷患者。②嚴重顱腦外傷患者，昏迷時間大于2周的患者。最終共126例脛側副韌帶Ⅲ度損傷患者符合納入標準，平均年齡43.2±10.64歲，最大64歲，最小15歲，其中男性101例、女性25例。

1.2 研究方法

1.2.1 根據標準膝關節正位片，使用Standard的5度分法對所有患者進行異位骨化分度，共5度，0度-無骨化；I度-骨化形成，但局限于股骨內上髁；Ⅱ度-異位骨化位于股骨髁內側，但未越過關節線。Ⅲ度-異位骨化跨越關節線，但未與脛骨內側相連。4度-膝關節內側異位骨化跨越關節線并與股骨及脛骨內側相連，關節強直。

1.2.2 手術方法：膝關節內側副韌帶股骨止點或脛骨止點損傷應用空心釘或帶線錨釘修復，體部損傷給予應用2號骨科縫線直接縫合。術后棉花腿加壓包扎24～48h，膝限位支具固定，去除棉花腿后膝關節伸屈功能鍛煉。

1.2.3 評估:隨訪記錄患者一般資料、性別、年齡、ISS評分、傷后6周及6個月VAS評分、傷后1年患者膝關節屈曲角度及Lysholm膝關節功能評分。對傷后6個月VAS評分大于5分，患者強烈要求手術患者，行手術切除異位骨化。

2 結 果

2.1 異位骨化發生情況:126例患者中，發生異位骨化42例，異位骨化發生率為33.3%；其中Ⅰ度異位骨化19例，占45.3%；Ⅱ度異位骨化15例，占35.7%；Ⅲ度異位骨化8例，占19.0%。

2.2 非骨化患者及不同程度異位骨化患者的膝關節屈曲角度、ISS評分、Lysholm評分、再手術情況:骨化組與Ⅰ度異位骨化組、Ⅱ度異位骨化組的ISS評分、后6個月Lysholm評分、膝關節屈曲角度相互比較結果(P>0.05)無統計學意義，但與Ⅲ度異位骨化組比較(P<0.05)，有統計學意義。且只有Ⅲ度異位骨化組有3例再手術手術患者，其它各組比較(P<0.05)，有統計學意義。

表1 骨化肌炎發生率膝關節屈曲角度ISS評分Lysholm評分及R-OP(再手術)情況

注：P值為整體對比結果；P1值為非骨化組與Ⅰ度異位骨化比較結果；P2為非骨化組與Ⅱ度異位骨化組比較結果；P3為非骨化組與Ⅲ度異位骨化組比較結果；P4為Ⅰ度異位骨化組與Ⅱ度異位骨化組比較結果；P5為1異位度骨化組與Ⅲ度異位骨化組比較結果；P6為2異位度骨化組與Ⅲ度異位骨化組比較結果。

表2 非骨化患者及不同程度異位骨化患者的年齡、性別構成

2.3 非骨化患者及不同程度異位骨化患者的年齡、性別構成。非骨化組(n=84)，平均年齡63±10.70歲，其中男67例/女17例；Ⅰ度骨化(n=19)，平均年齡42.21±8.33歲，其中男15/女4例；Ⅱ度骨化(n=15)，平均年齡39.67±10.86歲，其中男11/女4例；Ⅲ度骨化(n=8)，平均年齡33.62±13.59歲，其中男8/女1例；各組年齡及性別構成比相互比較結果年齡比較F=1.310，P>0.05,性別構成比比較結果χ2=0.389,P>0.05,均無統計學意義。

2.4 膝關節周圍異位骨化常疼痛明顯，影響患者膝關節功能。本研究結果:傷后6周VAS評分Ⅰ度異位骨化組、Ⅱ度異位骨化組、Ⅲ度異位骨化組之間兩兩比較，P>0.05,說明三組組間傷后VAS評分無區別。但是非骨化組與異位骨化各組比較，P均<0.05，且非骨化組VAS評分均低于異位骨化組，有統計學意義。傷后6個月VAS評分Ⅲ度異骨化組與非骨化、1、Ⅱ度異位骨化組比較,P均<0.05,其余各組之間比較，P均>0.05,且Ⅲ度異骨化組VAS評分均高于其他組，有統計學意義。

3 討 論

3.1 膝關節損傷后異位骨化分度：Standard的5度分法對所有患者進行異位骨化分度，共5度[1]。Mill分度，按異位骨化部位分為5度。本研究采用Standard的5度分法原因是，研究對象為膝內側副韌帶損傷并發異位骨化，骨化形成在膝關節內側;此分度方法簡便，易記，容易掌握。

圖1 典型X線片、切除骨化組織、術后骨化組織病理

3.2 膝關節損傷異位骨化發生率：許多作者報告了膝關節初次置換術后，異位骨化發生率為3～32%；Robert L. Barrack報告135例膝關節置換翻修手術，75例患者發生異位骨化，發生率為56%[2]。本研究隨訪126膝關節內側副韌帶Ⅲ度損傷患者，其中42例發生異位骨化，發生率為33.3%，其中Ⅰ度異位骨化發生率為15.1%，Ⅱ度異位骨化發生率為11.9，Ⅲ度異位骨化發生率為6.3。以上結果認為膝關節內側副韌帶Ⅲ度損傷患者異位骨化發生為常見并發癥。

3.3 膝關節損傷異位骨化發生相關因素分析:異位骨化是指在正常情況下沒有骨組織的軟組織內形成的新生骨,在組織學上,成熟的異位骨化與骨痂一致。其形成一般需三個條件:①成骨誘導物;②成骨的前體細胞;③允許成骨的組織環境[3]。本研究結果，膝關節內側副韌帶股骨止點斷裂異位骨化發生率43%，明顯高于脛骨止點及體部損傷患者，且Ⅲ度以上異位骨化均發生在脛側副韌帶股骨止點處損傷患者；Ⅰ度異位骨化ISS評分10.42±1.26，Ⅱ度異位骨化ISS評分10.86±1.64，Ⅲ度異位骨化ISS評分12.12±0.64，損傷嚴重程度ISS評分異位骨化嚴重程度呈正相關。

3.4 異位骨化臨床表現:膝關節周圍異位骨化常疼痛明顯，影響患者膝關節功能。本研究結果:傷后6周VAS評分：非骨化組(1.69±0.57)分別與Ⅰ度異位骨化組(3.47±0.12)、Ⅱ度異位骨化組(3.47±0.14)、Ⅲ度異位骨化組(3.87±0.18)比較，P<0.05,非骨化組與異位骨化各組差異顯著有統計學意義。傷后6個月VAS評分：非骨化組(1.49±0.64)與Ⅰ、Ⅱ度異位骨化組(1.57±0.14、1.53±0.15)比較，P>0.05差異無統計學意義，而與Ⅲ度異位骨化組比較(3.12±0.21)，P<0.05差異顯著，有統計學意義。傷后6個月Lysholm評分:非骨化組(87±2.95)，Ⅰ度異位骨化組(87±4.50)，Ⅱ度異位骨化組(86±4.30)，Ⅲ度異位骨化組(75±3.77)，兩兩組間比較，非骨化組、Ⅰ度異位骨化組、Ⅱ度異位骨化組比較，P>0.05,差異無統計學意義；而與Ⅲ度異位骨化組比較P<0.05,差異顯著有統計學意義。傷后6個月膝關節屈曲角度：非骨化組(129.20±3.76)，Ⅰ度異位骨化組(128.24±4.31)，Ⅱ度異位骨化組(128.20±4.47)，Ⅲ度異位骨化組(124.12±3.83)，兩兩組間比較，非骨化組、Ⅰ度異位骨化組、Ⅱ度異位骨化組比較，P>0.05,差異無統計學意義；而與Ⅲ度異位骨化組比較P<0.05,差異顯著有統計學意義。因此VAS評分傷后早期，異位骨化各組與非骨化組存在顯著差異，而手術后期只有Ⅲ度異位骨化組疼痛明顯與其它各組存在差異。膝關節Lysholm評分和膝關節屈曲角度，只有Ⅲ度異位骨化組與其他各組存在差異。本研究中其中3例Ⅲ度異位骨化患者因疼痛和膝關節屈曲障礙，患者要求，而再次手術行異位骨化切除。

異位骨化是Ⅲ度脛側副韌帶損傷的常見并發癥，發生率為33.3%；發生率與患者性別、年齡無關；與患者受傷嚴重程度相關；1、Ⅱ度異位骨化影響患者膝關節早期疼痛癥狀，但對傷后6個月以上后期功能無影響；Ⅲ度以上異位骨化影響患者膝關節功能及疼痛；ISS評分大于12分，Ⅲ度以上異位骨化發生率明顯增高。

[1] Stannard JP,Wilson TC,Sheils TM,et al. Heterotopic ossification associated with knee dislocation[J].Arthroscopy, 2002,18:835～839.

[2] Robert L. Barrack, MD*; Christopher S. Brumfield, MD*, et al. Heterotopic Ossification After Revision Total Knee Arthroplasty[J].CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH,2002,404:208～213.

[3] 毛玉江,王滿宜,吳新寶.異位骨化[J].中華創傷骨科雜志,2004,8:78～82.

① 【基金項目】河北省承德市科學技術與發展計劃項目，(編號：20142017)

1006-6233(2016)12-2060-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.12.051

② 【通訊作者】于 力