內鏡黏膜下剝離術在消化道黏膜下腫瘤治療中的療效研究①

周震萍

(江蘇省泰州市人民醫院消化內科，江蘇 泰州 225300)

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內鏡黏膜下剝離術在消化道黏膜下腫瘤治療中的療效研究①

周震萍

(江蘇省泰州市人民醫院消化內科，江蘇 泰州 225300)

目的：觀察臨床應用內鏡黏膜下剝離術在消化道黏膜下腫瘤治療中的療效。方法：選取2014年9月至2015年10月診治的104例消化道黏膜下腫瘤患者，按隨機分為對照組和觀察組各52例，對照組患者給予內鏡黏膜下切除術(EMR)，觀察組患者應用內鏡黏膜下剝離術(ESD)，對比分析兩組患者治療后的臨床療效。結果：兩組患者手術時間比較對照組少于觀察組，差異具有統計學意義(P<0.05)，病灶直徑比較對照組小于觀察組，差異具有統計學意義(P<0.05)，兩組患者病灶整塊切除率、縱向切緣陰性率、橫向切緣陰性率、治愈性切除率比較觀察組均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，兩組患者并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論：臨床應用內鏡黏膜下剝離術治療消化道黏膜下腫瘤病灶切除更徹底，安全性較高，可在臨床推廣應用。

內鏡黏膜下剝離術； 消化道腫瘤； 黏膜下； 內鏡黏膜下切除術

我院近年來應用內鏡下黏膜下剝離術治療SMT取得了理想效果，本研究旨在對相關資料進行整理，并對其治療效果進行研究分析，以為此后的治療提供參考，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2014年9月至2015年10月在我院進行診治的104例消化道黏膜下腫瘤患者，按隨機分層分組法分為對照組和觀察組各52例，所有患者均經病理檢查確診。其中對照組男29例，女23例；年齡45～67歲，平均年齡(55.6±3.2)歲；腫瘤部位包括食道腫瘤13例，直腸腫瘤12例，結腸腫瘤12例，胃腫瘤15例；組織分型包括肌層8例，黏膜肌層22例，黏膜下層22例。觀察組男28例，女24例；年齡44～67歲，平均年齡(55.3±3.0)歲；腫瘤部位包括食道腫瘤14例，直腸腫瘤11例，結腸腫瘤13例，胃腫瘤14例；組織分型包括肌層10例，黏膜肌層21例，黏膜下層21例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤部位及組織分型等一般資料方面均無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準:①患者年齡>18歲；②無手術禁忌癥；③患者依從性好，可配合手術及術后恢復治療；④無精神系統病變；⑤患者及家屬知情同意，簽署知情同意書；⑥排除妊娠或哺乳期婦女；⑦排除較嚴重的心肝腎功能障礙患者；⑧排除血液系統或消耗性病變患者；⑨排除術后轉院患者；⑩排除不能遵醫囑治療患者。

1.3 手術方法

1.3.1 手術器械:電子胃鏡和腸鏡均選用Olympus GIF260Z型號，探頭為EUM200超聲探頭。

1.3.2 對照組:對照組應用EMR治療，具體方法包括：①術前準備:常規凝血、肝腎功能、血常規等檢查，術前禁水、禁食，患者側臥位，全身麻醉，建立靜脈通道，實時監測各項生命體征變化；②標記:進一步內鏡檢查確定病變范圍、部位，明確后應用氬氣刀沿病灶外緣5mm進行范圍標記；③黏膜下注射:于標記點外側行多點黏膜下注射，注射藥物為靚胭脂和甘油果糖，直至可見病灶抬起為止；④切除病灶:利用透明帽將病灶吸入，隨后給予內鏡下圈套電切和電凝止血術，并根據病灶大小做一次或多次切除；⑤創面處理:對創面出血行凝固治療，上消化道場面噴灑硫糖鋁膠進行保護，直腸創面則應用太寧栓劑肛塞保護創面。

1.3.3 觀察組:觀察組患者應用ESD治療，其麻醉、標記及黏膜下注射同對照組，隨后為①切開黏膜：應用針型切開刀沿標記點切開病灶外側緣黏膜；②剝離病變：應用頭端屈曲針型切開刀自病灶下方開始剝離，在此過程中需根據情況進行多次黏膜下注射創面處理同對照組。

1.3.4 術后處理:將切除病灶平鋪于泡沫板上并應用大頭針固定，盡量保證標本外周標記完整，記錄標本大小，將其浸泡于甲醛溶液送檢。術后禁食，給予抑酸藥物，行靜脈補液等常規治療，隨時觀察患者生命體征及生理指標變化，對發生的并發癥進行及時處理。術后3個月復查，觀察創面愈合狀況。

1.4 觀察指標:對比分析兩組患者的手術時間、病灶大小、病灶切除情況及并發癥發生情況。病灶切除情況分為[1]：①整塊切除:病灶整塊切除，獲得完整的單塊標本；②橫向切緣陽性:標本固定后每2mm垂直切片側切緣發現腫瘤細胞浸潤；③縱向切緣陽性:標本固定后每2mm垂直切片基底切緣發現腫瘤細胞浸潤；④治愈性切除:橫縱向切緣均顯示陰性，黏膜下浸潤距黏膜肌層<500mm，無血管和淋巴管侵犯。

2 結 果

2.1 手術時間及病灶大小比較:兩組患者手術時間比較對照組少于觀察組，差異具有統計學意義(P<0.05)，病灶直徑比較對照組小于觀察組，差異具有統計學意義(P<0.05)，≥4cm及≤2cm的病灶比較兩組間也具有差異，差異具有統計學意義(P<0.05)，有統計學意義。見表1。

2.2 病灶切除情況比較:兩組患者病灶整塊切除率、縱向切緣陰性率、橫向切緣陰性率、治愈性切除率比較觀察組均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 并發癥發生情況比較:兩組患者并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者手術時間及病灶大小情況比較n(%)

表2 兩組患者病灶切除情況比較n(%)

表3 兩組患者并發癥發生率比較n(%)

3 討 論

從上世紀80年代起，隨著內鏡治療器械的不斷開發和新技術的逐步開展，消化道鏡發現的絕大部分腫瘤病變可以實現內鏡下切除，即內鏡黏膜切除術(EMR)，而不再需要外科手術治療，這一方法相對于傳統外科的消化道腫瘤切除術，在提高患者生活質量上具有絕對優勢，因此得到了廣泛應用。但EMR很難整塊切除大于20mm的病變，這些病變往往需要分兩到三次才能完整切除[2]。而多次切除的結果會由于邊緣的灼傷和多塊病變，很難對病變范圍進行確切的病理評估。臨床切除腫瘤的完整性十分重要，因為某些類型的早期消化道癌變會多處向深部生長，如果圈套切除的邊緣恰好在深部生長的部位，切除下來的病變破碎，就無法準確判斷腫瘤是否有深部浸潤[3]。

ESD在臨床操作中主要包括以下3個步驟：黏膜下注射液體使腫瘤抬高、腫瘤周邊黏膜的預切除、腫瘤黏膜下層結締組織的切除。其中順利切開病變周圍黏膜是ESD治療成功的關鍵步驟，沿標記點或標記點外側邊緣應用針形切開刀切開病變周圍部分黏膜，再用IT刀切開周圍全部黏膜。筆者常規使用Hook刀順時針方向沿黏膜下層切開黏膜，口側或肛側端刀尖左右方向，兩側刀尖向上，以免損傷肌層造成穿孔。當腫瘤四周充分切開后，若腫瘤較小，可使用圈套器剝離切除病灶，若腫瘤較大或腫瘤部位伴有潰瘍形成，則必須進行ESD。

本研究比較了EMR、MSD兩組患者治療方案的臨床療效，結果發現，ESD組患者病灶整塊切除率、縱向切緣陰性率、橫向切緣陰性率、治愈性切除率均較EMR組患者高，提示ESD較EMR具有切除范圍廣、病灶切除完整等優勢。但相對于EMR，ESD步驟復雜，操作時間長，所涉及的器械較多，技術要求也較高，本研究結果也顯示，ESD組患者平均手術時間明顯長于EMR組，因此，在臨床實際治療中，應根據患者病灶切除部位大小及手術醫師專業水平等情況合理選擇手術方案，以保證手術效果。在并發癥方面，EMR、ESD兩組患者發生率比較并無明顯差異(P>0.05)，顯示ESD手術安全性與EMR相當。但需要注意的是，ESD黏膜下剝離的難易程度直接影響了手術療效和安全性，其與手術病變大小、部位、是否合并潰瘍、瘢痕形成等有關，若腫瘤位于胃底部、中上部胃體大彎側、幽門或下部胃體小彎側則操作較為困難，此時可能增加穿孔或出血的風險。術中一旦發生穿孔，應用金屬止血夾自穿孔兩側向中央縫合裂口后繼續剝離病變，也可先行病變剝離再縫合裂口。對于術中出血則可使用各種切開刀、熱活檢鉗或止血夾等治療，切割過程中應及時發現裸露血管病及時對之進行預防性止血，預防性出血比止血更關鍵。

[1] 石磊，陳平，朱海杭，等.內鏡黏膜下剝離術及其衍生術在治療胃黏膜下腫瘤中的應用[J].實用臨床醫藥雜志,2015,19(3):57～59.

[2] 張健，康倩，湯珊，等.內鏡黏膜下剝離術治療不同部位消化道早癌及癌前病變的臨床研究[J].胃腸病學和肝病學雜志,2014,23(8):957～960.

[3] 白順滟，肖思潔，吳俊超，等.內鏡黏膜下剝離術和黏膜切除術治療早期胃癌的臨床對比分析[J].中國內鏡雜志,2014,20(8):873～877.

① 【基金項目】江蘇省科學基金，(編號：2010GXJS030)

1006-6233(2016)12-2047-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.12.046