腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊分析及其對患者復發的影響①

陳彩華, 鄭葉祥，查達珍，鄭志雄

(福建醫科大學附屬閩東醫院神經內科, 福建 福州 355000)

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腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊分析及其對患者復發的影響①

陳彩華, 鄭葉祥，查達珍，鄭志雄

(福建醫科大學附屬閩東醫院神經內科, 福建 福州 355000)

目的：研究腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊(CAP)及其對患者復發的影響。方法：選擇從2014月1月至2015年12月在醫院就診的急性腦梗死(ACI)患者262例納入本次研究，其中檢出斑塊組180例，未檢出斑塊組82例；初發患者213例，復發患者49例。隨訪3個月，對比各組患者的復發情況，分析患者斑塊與腦梗死復發的關系，對比斑塊組與無斑塊組臨床相關指標，分析影響斑塊形成的危險因素。結果：斑塊組的復發率高于無斑塊組，復發時間短于無斑塊組，差異有統計學意義(P<0.05)。非易損斑塊組的復發率低于易損斑塊組，復發時間長于易損斑塊組，差異有統計學意義(P<0.05)。初發患者及復發患者的斑塊均以BIF更為多見，且左側較右側更多，差異有統計學意義(P<0.05)。斑塊組的年齡、高血壓、糖尿病以及高血脂的比例高于無斑塊組，差異有統計學意義(P<0.05)。依據Logistic回歸分析法評價發現，影響斑塊形成的危險因素有年齡和高血壓，以及糖尿病和高血脂。結論：CAP可導致ACI患者更易復發，特別是易損斑塊者，更應引起臨床關注。

腦梗死； 頸動脈； 粥樣硬化斑塊

本文通過研究分析急性腦梗死(Acute cerebral infarction，ACI)患者頸動脈粥樣硬化斑塊(Carotid atherosclerotic plaque，CAP)分析及其對患者復發的影響，目的在于更好地輔助臨床診斷及治療，現報道如下，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇從2014月1月至2015年12月在我院就診的ACI患者262例納入本次研究。男156例，女106例；年齡43～84歲，平均(63.94±2.37)歲；病程2～30h，平均(13.64±2.56)h。檢出斑塊組180例，未檢出斑塊組82例；初發患者213例，復發患者49例。納入標準：①滿足WHO關于ACI的相關診斷標準[1]；②經頭顱CT或MRI診斷證實。排除標準：①因心房纖顫或感染型心內膜炎導致的腦栓塞；②患者均未發現凝血功能的障礙。本次研究已獲得患者或家屬的簽字同意，并由醫院的倫理委員會授權批準。

1.2 研究方法

1.2.1 頸動脈檢查:為患者在入院48h使用產自美國GE公司的vivid 7 Dimension型彩超儀進行檢查，取患者的仰臥位，將雙肩墊枕，使頭頸微微后仰暴露出頸部，將頭轉往對側亦或是正中位。設置探頭的頻率為10MHz，自鎖骨內側橫向探查患者的頸動脈，而后使探頭順其走向朝頭部移動，分節段自前、側、后等方向依次觀察患者的雙側頸總動脈的主干和分叉處，及頸內、外動脈以及椎動脈橫、縱軸的實時圖像。其中頸動脈的內膜中層厚度若超過1.2mm，即可認為斑塊形成。易損斑塊：顯示的斑塊在管腔中突出，且呈現均勻低回聲，亮度和血液類似，未伴有聲影。非易損斑塊：顯示的斑塊表現為增強回聲，且亮度高于管腔外壁，伴有明顯的聲影；混合斑塊：顯示的斑塊表現為不均勻性回聲，且強、等、低回聲互相混雜。

1.2.2 血生化指標測定:為患者在入院次日晨間檢測血壓，抽取空腹靜脈血約6mL，測定血糖，并利用酶法測定血脂，通過循環酶法測定同型半胱氨酸(Hcy)。將血膽固醇水平>5.18mmoL/L記為高脂血癥，將血Hcy水平>15.0μmoL/L記為高Hcy血癥。

1.3 觀察指標:隨訪3個月，對比各組患者的復發情況，分析患者斑塊與腦梗死復發的關系，對比斑塊組與無斑塊組臨床相關指標，分析影響斑塊形成的危險因素。

2 結 果

2.1 各組患者的復發情況對比:斑塊組的復發率高于無斑塊組，差異有統計學意義(χ2=6.283，P=0.012)；復發時間短于無斑塊組，差異有統計學意義(t=4.683，P<0.001)。易損斑塊組、非易損斑塊組以及混合斑塊組三組間的復發率差異有統計學意義(χ2=6.291，P<0.001)。非易損斑塊組的復發率低于易損斑塊組，差異有統計學意義(χ2=11.071，P<0.001)。非易損斑塊組與混合斑塊組，以及易損斑塊組與混合斑塊組的復發率差異無統計學意義(χ2=3.717，2.390；P=0.054,0.122)。易損斑塊組、非易損斑塊組以及混合斑塊組三組間的復發時間差異有統計學意義(F=5.828，P<0.001)。非易損斑塊組的復發時間長于易損斑塊組，差異有統計學意義(q=3.160，P<0.05)。非易損斑塊組與混合斑塊組，以及易損斑塊組與混合斑塊組的復發時間差異無統計學意義(q=2.231，2.195；P>0.05,>0.05)。見表1。

2.2 患者斑塊與腦梗死復發的關系分析:初發患者及復發患者的斑塊均以BIF更為多見，且左側較右側更多，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 斑塊組與無斑塊組臨床相關指標的對比:斑塊組的年齡、高血壓、糖尿病以及高血脂的比例高于無斑塊組，差異有統計學意義(P<0.05)，斑塊組的男性和高Hcy血癥的比例與無斑塊組相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 各組患者的復發情況對比

表2 初發患者與復發患者的斑塊分布位置n(%)

注：CCA為頸總動脈，BIF為頸總動脈的分叉處，ICA為頸內動脈的起始段

2.4 影響斑塊形成的危險因素分析:Logistic回歸分析發現，影響斑塊形成的危險因素有年齡、高血壓、糖尿病和高血脂，見表4。

表3 斑塊組與無斑塊組臨床相關指標的對比

表4 影響斑塊形成的危險因素分析

3 討 論

AS為造成腦梗死的重要病因，其以脂質代謝功能障礙作為病變基礎，病變通常自動脈內膜開始，經過脂質以及負荷糖等積聚、出血以及血栓形成等過程，導致纖維組織出現增生以及鈣質沉著等現象，并使得動脈逐步蛻變和鈣化，最終引起動脈壁增厚和變硬，且伴有血管腔狹窄。頸部AS為一種常見的AS類型，而CAP為頸動脈發生AS的直接病變表現。CAP的好發位置為頸總動脈分叉部位，多項研究顯示[2]，CAP和腦梗死發病密切相關。同時，經調查發現[3]，多數腦梗死患者合并患有CAP，進一步證明CAP對腦梗死發病存在重要影響。CAP引起腦梗死發生的主要機制在于，斑塊增大造成頸動脈狹窄并導致顱內低灌注現象，同時斑塊易脫落并形成栓子，進而引發顱內動脈栓塞。因此，CAP具有一定危害性，可能是引發腦梗死的一項致病因素，逐漸受到越來越多的關注。有報道也提倡臨床需重視腦梗死患者GAP存在情況，并通過對GAP進行形態學測定來對其危害性進行評價[4]。那么，GAP是否會引發腦梗死病情加重，并引起其復發，期間具有何種聯系，目前尚無確切定論，仍需繼續研究。

本文研究發現，斑塊組的復發率明顯高于無斑塊組，復發時間明顯短于無斑塊組，而非易損斑塊組的復發率明顯低于易損斑塊組，復發時間明顯長于易損斑塊組，這符合國外Kim等的報道結果。提示存在斑塊的腦梗死患者往往更易復發，且復發時間更短。原因在于CAP自身性質可間接反映患者腦血管病變情況，方便判斷其繼續病變危險性以及評估預后效果，對預測復發情況起到關鍵提示作用。其原因在于，頸動脈為人體重要血管，負責將心臟血液輸送至大腦以及頭部各個位置。而CAP會造成頸動脈發生狹窄性病變，部分狹窄位置甚至發展為完全性閉塞狀態，直接影響腦部血液灌注，導致大腦缺氧并引發腦梗死復發。同時，CAP脫落或者破裂等會造成微血栓脫落現象，造成顱內動脈栓塞發生，進而加重患者病情，并增大腦梗死復發幾率。此外，在超聲應用多普勒對腦梗死患者CAP篩查過程中發現，低回聲斑塊和高回聲斑塊相比較擁有更高含量的脂質和更低含量的纖維帽，根據組織學原理進行分析，斑塊脂質含量較高則發生出血幾率更大，意味著高脂質含量的斑塊更容易發生破裂。同時，本文研究還顯示，初發患者及復發患者的斑塊均以BIF更為多見，且左側較右側更多，原因可能和患者的腦部血流動力學變化等因素有關，由于此類區域的管腔血流通常較為緩慢，容易形成湍流，致使脂質較易在此處沉積，往往容易成為斑塊的好發部位。

CAP形成和AS具有相同機制，并且受到多方面因素影響，本文通過回顧性分析對比我院以往腦梗死病例相關資料發現，影響斑塊形成的危險因素有年齡、高血壓、糖尿病和高血脂，其中對于年齡>60歲腦梗死患者，其CAP發生率顯著高于低齡患者。同時，合并高血壓者發生CAP的幾率更大，主要原因為當患者血壓持續處于高水平狀態時，其血流會加大對動脈牽拉作用，進而提高動脈緊張程度，使得血管彈性成分過度疲勞甚至斷裂，易造成血管內膜受損并形成斑塊。而高血脂患者同樣具有較高CAP發病率，其原因在于膽固醇為CAP的重要成分，因此，大量膽固醇沉積于頸動脈內皮受損位置，則會導致斑塊形成。

[1] 郝秋艷,宋晴,楊素靜,等.復發性腦梗死與UA、ox-LDL、MMP-9水平及頸動脈斑塊的相關性分析[J].河北醫科大學學報,2015,36(9):1097～1099.

[2] Psychogios K, Stathopoulos P, Takis K,et al.The pathophysiological mechanism is an independent predictor of long-term outcome in stroke patients with large vessel atherosclerosis[J].Stroke Cerebrovasc Dis,2015,24(11):2580～2587.

[3] 鄧芬.腦梗塞與頸動脈粥樣硬化相關性探討臨床研究[J].臨床和實驗醫學,2012,11(20):1641～1641,1643.

[4] Kim JM, Jung KH, Chu K,et al.Atherosclerosis-related circulating microRNAs as a predictor of stroke recurrence[J].Transl Stroke Res,2015,6(3):191～197.

Analysis of Carotid Atherosclerotic Plaque in Patients with Cerebral Infarction and its Effect on Patients with Recurrence

CHENCaihua,ZHENGYexiang,CHADazhen,etal

(TheAffiliatedMindongHospitalofFujianMedicalUniversity,FujianFuzhou355000,China)

Objective: To study carotid atherosclerotic plaque in patients with cerebral infarction and its effect on patients with recurrence. Methods: 262 patients with acute cerebral infarction (ACI) admitted in the hospital from January 2014 to December 2015 were selected as objects, the detection of plaque group 180 cases, 82 cases were not detected in plaque group; 213 cases of primary patients, 49 cases of patients with recurrence. After 3 months of follow-up, the recurrence of patients were compared, analysis of the relationship between plaque and cerebral infarction recurrence, compared with plaque group and no plaque group related clinical indicators, analysis of risk factors for plaque formation. Results: The recurrence rate of plaque group was significantly higher than that of non plaque group, the recurrence time was significantly shorter than non plaque group, the difference was statistically significant (P < 0.05). The non vulnerable plaque group relapse rate was significantly lower than that of vulnerable plaque group, the recurrence time was significantly longer than the vulnerable plaque group, the difference was statistically significant (P < 0.05). Patients with primary and recurrent patients with BIF plaques were more common, and more in left than in the right side, the difference was statistically significant (P < 0.05). The age, high blood pressure, diabetes and high blood lipids of the plaque group were significantly higher than those without plaque group, the difference was statistically significant (P < 0.05). According to the Logistic regression analysis, the risk factors of plaque formation were age and hypertension, diabetes and high blood fat. Conclusion: CAP can lead to ACI patients more prone to relapse, especially vulnerable plaque, but also should cause clinical attention.

Cerebral infarction; Carotid artery; Atherosclerotic plaque

① 【基金項目】福建省自然科學基金項目編號，(編號：2016J01659)

1006-6233(2016)12-1939-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.12.002