SHEL模型在住院患者跌倒管理中的應(yīng)用

霍然 羅捷 陳娘凜 黃林芬

(1.香港大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000；2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518035)

SHEL模型在住院患者跌倒管理中的應(yīng)用

霍然1羅捷2陳娘凜1黃林芬1

(1.香港大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000；2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518035)

目的 評(píng)價(jià)SHEL模型在住院患者跌倒管理中的應(yīng)用價(jià)值。方法 采用SHEL模型分析某醫(yī)院2013年1-12月發(fā)生的72起住院患者跌倒事件的原因和缺陷，根據(jù)SHEL模型分析結(jié)果，2014年1月研究小組制訂干預(yù)方案和對(duì)策，2014年2月開始組織和實(shí)施了一系列改進(jìn)措施并進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證，主要提升護(hù)理人員自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力，以及加強(qiáng)護(hù)理人員與軟件、硬件、環(huán)境和其他人間的協(xié)調(diào)，比較干預(yù)前后兩年住院患者跌倒事件的發(fā)生情況。采用Poisson回歸對(duì)SHEL模型干預(yù)效果進(jìn)行分析。結(jié)果 采用SHEL模型分析結(jié)果顯示跌倒事件90.3%與軟件(醫(yī)院規(guī)章制度、工作程序)相關(guān)，38.9%與硬件(工作場(chǎng)所、設(shè)備和設(shè)施)相關(guān)，43.1%與環(huán)境(臨床工作環(huán)境)相關(guān)，86.1%與當(dāng)事人(護(hù)理工作人員)相關(guān)，55.6%與他人(患者和家屬)相關(guān)。2013年跌倒事件發(fā)生率為0.151%，干預(yù)后2014年跌倒發(fā)生率為0.063%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Poisson回歸分析顯示SHEL模型干預(yù)后跌倒發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度降低為干預(yù)前的0.418倍。結(jié)論 應(yīng)用SHEL模型對(duì)住院患者跌倒事件的原因進(jìn)行分析，根據(jù)相關(guān)因素制訂改進(jìn)措施，能有效降低住院患者跌倒事件的發(fā)生。

SHEL模型； 住院患者跌倒； 不良事件； 護(hù)理

SHEL model; Falls; Adverse events; Nursing

跌倒是患者最常見(jiàn)的住院不良事件之一，在全世界范圍均是重要的住院安全問(wèn)題。據(jù)研究報(bào)告[1-3]，住院患者的跌倒發(fā)生率為1.4～18.2/1 000病人住院日，其中約1/4～1/3導(dǎo)致傷害，其中6%左右傷害較為嚴(yán)重。防范和減少患者跌倒，保證病人安全，是目前醫(yī)療改革和護(hù)理工作質(zhì)量改進(jìn)主要關(guān)注問(wèn)題之一。SHEL模型作為一種通用的不良事件分析工具，明確了安全工作中“人”所處的特定系統(tǒng)界面的原理，更有利于清晰辨別“人”在系統(tǒng)中的角色與責(zé)任，從而更好地找出原因和指導(dǎo)干預(yù)，預(yù)防和減少跌倒的發(fā)生。組成這個(gè)界面的元素有：軟件(Software)、硬件(Hardware)、環(huán)境(Environment)和人(Liveware)，分別用首字母S、H、E、L來(lái)代表組成模型[4]。其優(yōu)勢(shì)在于，由于界面間的元素不匹配而出現(xiàn)的差錯(cuò)，可以對(duì)人的誤差進(jìn)行分析。差錯(cuò)容易發(fā)生于中心位置的人與硬件，軟件，環(huán)境及其他人之間的接點(diǎn)上。此模型形象描繪了系統(tǒng)中的脆弱環(huán)節(jié)，對(duì)于安全管理有直接的指導(dǎo)作用。我院應(yīng)用SHEL模型對(duì)2013年發(fā)生的72起住院患者跌倒事件進(jìn)行分析，并根據(jù)分析結(jié)果制定改進(jìn)措施，觀察干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究中跌倒的定義為：住院患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)任何場(chǎng)所，患者身體的任何部位(不包括雙腳)意外“觸及地面”或其他低于平面的物體[5]。2013年1月-12月筆者所在醫(yī)院各臨床護(hù)理單元共收治住院患者47683人次，發(fā)生住院患者跌倒共計(jì)72起，其中34起造成患者不同程度軀體傷害，3起造成較為嚴(yán)重傷害，包括2例骨折和1例硬膜下血腫。研究選取2013年期間的72起住院患者跌倒事件作為本次SHEL模型分析的研究對(duì)象。2014年1月-12月為研究干預(yù)期，醫(yī)院住院患者49 116人次，發(fā)生跌倒事件31例，其中14起造成患者不同程度軀體傷害，均未造成嚴(yán)重傷害。

1.2 方法 各臨床護(hù)理單元發(fā)生住院患者跌倒事件后，由該單元護(hù)士長(zhǎng)在1周內(nèi)填寫《住院患者跌倒事件上報(bào)表》，上報(bào)護(hù)理部。通過(guò)調(diào)查詢問(wèn)患者、目擊者、責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士，以及查閱相關(guān)病歷資料并進(jìn)行歸納整理，詳細(xì)地記錄患者及當(dāng)事人情況、事件經(jīng)過(guò)、原因及后果等。護(hù)理部與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)成員應(yīng)用SHEL模型對(duì)每一起住院患者跌倒事件原因進(jìn)行分析。SHEL模型各元素在住院患者跌倒護(hù)理領(lǐng)域的含義為：(1)人(L)：當(dāng)事人——護(hù)理人員，他人——患者及家屬。(2)軟件(S)：醫(yī)院規(guī)章制度、工作程序、培訓(xùn)、應(yīng)急預(yù)案。(3)硬件(H)：醫(yī)院工作場(chǎng)所、設(shè)備、設(shè)施和儀器。(4)環(huán)境(E)：醫(yī)院的臨床工作環(huán)境。經(jīng)SHEL模型分析，跌倒事件中，人與模型中各個(gè)元素的間不匹配導(dǎo)致跌倒發(fā)生的原因歸類匯總有23項(xiàng)。其中S(軟件)存在5項(xiàng)，H(硬件)存在6項(xiàng)，E(環(huán)境)存在4項(xiàng)，L(當(dāng)事人)存在3項(xiàng)，L(他人)存在5項(xiàng)，見(jiàn)圖1。

圖1 住院患者跌倒原因SHEL模型分析圖

針對(duì)分析結(jié)果，2014年1月研究小組制訂了干預(yù)方案和對(duì)策，2014年2月開始組織和實(shí)施了一系列改進(jìn)措施。其主要目的是提升護(hù)理人員自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力，以及加強(qiáng)護(hù)理人員與軟件、硬件、環(huán)境和其他人間的協(xié)調(diào)。具體的改進(jìn)對(duì)策，見(jiàn)表1。

表1 住院患者跌倒原因和改進(jìn)對(duì)策

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為：比較應(yīng)用SHEL模式分析住院患者跌倒并實(shí)施干預(yù)前(2013年)和干預(yù)后(2014年)的全院住院患者跌倒發(fā)生率。

2.1 采用SHEL模型對(duì)72起跌倒事件原因分類分析，見(jiàn)表2。

2 結(jié)果

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SAS 9.1軟件完成對(duì)數(shù)據(jù)的分析處理。對(duì)住院患者跌倒事件的SHEL模型原因歸類采用構(gòu)成比進(jìn)行描述。采用Poisson回歸對(duì)SHEL模型干預(yù)住院患者跌倒效果進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取雙側(cè)α=0.05。

表2 SHEL模型對(duì)住院患者跌倒事件發(fā)生的原因分類分析 次(%)

溫度計(jì)不能直接接觸試管瓶底，更不能待燃燒完全后再測(cè)水溫，用橡膠塞打孔后將溫度計(jì)固定在水層中部，同時(shí)試管瓶口部加橡膠塞也可以減少熱量散失。

2.2 采用SHEL模型對(duì)住院患者跌倒事件進(jìn)行干預(yù)前后效果比較，Poisson回歸分析SHEL模型干預(yù)效果顯示，干預(yù)后跌倒發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度為干預(yù)前的0.418倍。見(jiàn)表3。

從本次研究SHEL模型原因分類分析結(jié)果來(lái)看，軟件和護(hù)理人員因素為住院患者跌倒發(fā)生的主要原因，占比分別達(dá)到了90.3%和86.1%。軟件部分原因是指護(hù)理人員對(duì)醫(yī)院規(guī)章制度、工作程序、培訓(xùn)、應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行不夠或不規(guī)范。與人-硬件界面相比，人-軟件界面存在的問(wèn)題常常不易暴露，因而更加難以發(fā)現(xiàn)和解決[6]。已有的其他領(lǐng)域護(hù)理不良事件原因分析中，也顯示軟件因素是護(hù)理不良事件發(fā)生的首要原因[7，8]，這與本研究結(jié)果相一致。護(hù)理人員的素質(zhì)、能力與責(zé)任心是影響跌倒發(fā)生的另一重要原因。有研究表明，住院患者不良事件的發(fā)生率與當(dāng)班護(hù)士的年資有關(guān)，工作年限短、資歷淺的護(hù)士，因其臨床經(jīng)驗(yàn)不足而導(dǎo)致臨床工作能力、判斷力及溝通能力相對(duì)較差，進(jìn)而影響護(hù)理質(zhì)量和患者安全[7]。針對(duì)該兩方面主要原因，主要采取加強(qiáng)培訓(xùn)，規(guī)范工作制度和流程來(lái)進(jìn)行改進(jìn)。已有研究建議，培訓(xùn)要從基于時(shí)間的訓(xùn)練向基于能力的訓(xùn)練轉(zhuǎn)移，能力的訓(xùn)練能保證護(hù)理人員在特定的環(huán)境中具有有效和保證安全的工作能力。同時(shí)，因?yàn)樽詈玫挠?xùn)練系統(tǒng)和方法仍不能避免個(gè)體固有的局限性，對(duì)護(hù)理工作從業(yè)人員的選擇和招聘也應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)[5，11]。這將是本研究有待進(jìn)一步提高的方向。

表3 SHEL模型干預(yù)住院患者跌倒效果Poisson回歸分析結(jié)果

3 討論

本次研究首次將SHEL模型應(yīng)用到醫(yī)院住院患者跌倒管理實(shí)踐中，通過(guò)對(duì)住院患者跌倒事件分析，找出護(hù)理人員與醫(yī)院工作中的軟件、硬件、患者和家屬之間的不匹配因素，進(jìn)而采取針對(duì)性的改進(jìn)干預(yù)措施。研究結(jié)果表明采用SHEL模型對(duì)住院患者跌倒事件進(jìn)行管理，使得住院患者跌倒事件發(fā)生率由0.151%降低到0.063%，相對(duì)危險(xiǎn)度降低到干預(yù)前的0.418倍，對(duì)減少住院患者跌倒發(fā)生有著良好的效果。

實(shí)驗(yàn)組、參照組產(chǎn)婦自然分娩率以及新生兒窒息率結(jié)果見(jiàn)表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算,結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。

根據(jù)中國(guó)社會(huì)科學(xué)院發(fā)布的《2014年中國(guó)社會(huì)形勢(shì)分析與預(yù)測(cè)》，2013年我國(guó)60歲及以上老年人口達(dá)到2億。今后20年我國(guó)將年均增加1000萬(wàn)老年人口；到本世紀(jì)中葉將迎來(lái)老齡化高峰，老年人口預(yù)計(jì)達(dá)4.87億，占總?cè)丝诘谋戎厣仙?5% [1]。

本次研究中住院患者跌倒發(fā)生其他相關(guān)因素，依次為患者和家屬、環(huán)境、硬件，分別占比為55.6%、43.1%和38.9%。人-人界面能否良好運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵要素是人際間的交流。本次研究中導(dǎo)致跌倒發(fā)生的人-人界面的問(wèn)題在于護(hù)理人員與患者及家屬間的部分重要信息交流的中斷或難于獲取。因此研究采取健康教育、加強(qiáng)溝通與協(xié)作等方式進(jìn)行改進(jìn)，保證護(hù)理人員與患者及家屬間的信息得到充分交流，取得了明顯的效果。人-環(huán)境界面中環(huán)境因素除物理環(huán)境外也包括工作氛圍、文化和財(cái)政狀況[6]。本次研究中的環(huán)境因素問(wèn)題主要是工作氛圍較為緊張、擁擠、高危人群獨(dú)處和經(jīng)濟(jì)投入問(wèn)題。人-硬件界面存在硬件的使用者有自然傾向于與硬件不匹配的危險(xiǎn)，這主要源于人過(guò)于自信掌握了使用硬件的技能，如本次研究中跌倒患者常認(rèn)為只要小心行走，濕滑地面或昏暗區(qū)域并不能對(duì)自身造成威脅。針對(duì)硬件和環(huán)境因素，本次研究增加人力、物力和財(cái)力，一一進(jìn)行排查解決，營(yíng)造了和諧的工作環(huán)境，打造了合理工作場(chǎng)所和設(shè)施，達(dá)到安全服務(wù)的要求。

土建工程的地基建設(shè)過(guò)程中，地基要承擔(dān)整個(gè)土建工程的重量，建筑物主體在下墜沉降的過(guò)程中，混凝土結(jié)構(gòu)就會(huì)面臨較大的壓力和負(fù)荷，另外，地基所處的地質(zhì)條件和土壤性質(zhì)也關(guān)系到混凝土結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度和承載力。如果在施工建設(shè)期間沒(méi)有將各種缺陷通過(guò)合理的施工技術(shù)加以彌補(bǔ)和改善，將會(huì)導(dǎo)致地基的質(zhì)量出現(xiàn)問(wèn)題，結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不穩(wěn)定的狀態(tài)，造成沉降的加劇。在混凝土澆筑作業(yè)中沒(méi)有合理的使用模板來(lái)搭建模型，就會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)結(jié)構(gòu)位移和偏差，致使混凝土結(jié)構(gòu)承受由下沉引起的巨大壓力，從而導(dǎo)致產(chǎn)生大面積裂縫，此種裂縫通常會(huì)延伸到結(jié)構(gòu)內(nèi)部，造成難以挽回的損失，相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)也在提升。

綜上所述，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的跌倒事件應(yīng)當(dāng)有正確的認(rèn)知，不良事件的發(fā)生暴露了系統(tǒng)的缺陷，搜集事件的細(xì)節(jié)信息，對(duì)其進(jìn)行SHEL模型原因分析，有助于發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的危險(xiǎn)點(diǎn)或錯(cuò)誤模式，通過(guò)積累、分析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，可以提前發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)隱患，減少不良事件的發(fā)生。

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霍然(1982-)，女，吉林，碩士，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R471

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.016

2015-08-25)