首次口腔護理時間對氣管插管患者早發(fā)性呼吸機相關肺炎發(fā)生率的影響

翟慧群 徐麗 班博

(1.天津醫(yī)科大學研究生院，天津 300070；2.濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 濟寧 272000)

首次口腔護理時間對氣管插管患者早發(fā)性呼吸機相關肺炎發(fā)生率的影響

翟慧群1徐麗2班博2

(1.天津醫(yī)科大學研究生院，天津 300070；2.濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 濟寧 272000)

目的 探討首次口腔護理時間對氣管插管患者早發(fā)性呼吸機相關肺炎(VAP)發(fā)生率的影響。方法 將入住我院ICU的120例經口氣管插管患者隨機均分為三組，分別在氣管插管后4 h內(含4 h)、4～8 h(含8 h)、8～12 h(含12 h)介入首次口腔護理。比較三組患者早發(fā)性呼吸機相關肺炎發(fā)生率、機械通氣時間、入住ICU時間和病死率等指標。結果 三組患者的機械通氣時間、入住ICU時間差異有統(tǒng)計學意義，早發(fā)性呼吸機相關肺炎發(fā)生率、病死率差異無統(tǒng)計學意義。但是，隨著首次口腔護理時間的向后推遲，患者的早發(fā)性呼肺炎機相關發(fā)生率和病死率逐漸升高。結論 在插管后4 h內介入首次口腔護理，可降低患者的早發(fā)性呼吸機相關肺炎發(fā)生率與病死率，縮短機械通氣時間、入住ICU時間，改善患者預后。

氣管插管； 口腔護理； 呼吸機相關性肺炎

呼吸機相關性肺炎(Ventilator-associated pneumonia，VAP)是指機械通氣48 h后至拔管后48 h內出現的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)的重要類型，也是醫(yī)院ICU常見的感染類型[1]。VAP的主要發(fā)病機制是口咽部定植菌的誤吸[2]，而口腔護理是預防口咽部病原微生物定植、減少VAP發(fā)生的重要干預措施[3]。既往研究中關于氣管插管患者首次口腔護理時間的建議主要集中在插管前[2-5]和插管后[2]，卻沒有一個統(tǒng)一的認知。考慮到ICU患者通常病情危急，插管方式多為非計劃性插管，在插管前行口腔護理往往會耽誤搶救時間，所以插管前行口腔護理這一情況本研究并未納入。而國外有學者建議[2]，首次口腔護理最好在插管后12 h內進行，故本研究選擇插管后12 h作為干預時間段，發(fā)現在插管后4 h內介入首次口腔護理，可以降低患者的早發(fā)性VAP發(fā)生率與死亡率、縮短機械通氣時間、入住ICU時間，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年6月-2015年6月入住我院ICU經口氣管插管患者130例作為研究對象，但在收集過程中48 h內死亡5例、約束不當自行拔管2例及自動出院3例，故實際收集病例數為120例。其中男79例，女41例，平均年齡(55.39±13.96)歲。納入標準：(1)首次入ICU的經口氣管插管患者。(2)年齡≥18周歲。(3)預計機械通氣時間>48 h。排除標準：(1)原有肺部疾病或合并肺部感染[6]。(2)48 h內重復插管[7]。(3)無齒[2]。(4)吸入性燒傷[2]。病種分布為腦血管意外68例，顱腦損傷29例，多發(fā)外傷11例，中毒8例，呼吸心跳驟停4例。患者插管后均使用抑酸劑并留置胃管。將120例患者隨機均分為三組，氣管插管后4 h內(含4 h)介入首次口腔護理為Ⅰ組，4～8 h(含8 h)內介入為Ⅱ組、8～12 h(含12 h)內介入為Ⅲ組。三組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組患者基線資料比較±s) 例

1.2 方法 三組除首次介入口腔護理的時間不同外，均采用統(tǒng)一的護理和治療措施，如加強消毒隔離，嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范；每日口腔護理兩次，方法為紗布擦洗法，溶液為0.12%復方氯己定含漱液；按需吸痰；床頭抬高30°～45°；每4 h監(jiān)測一次氣囊壓力，保持在1.96～2.94 kPa(20～30 cmH2O)；通氣時間>72 h的患者常規(guī)行聲門下分泌物吸引；應用鎮(zhèn)靜劑的患者采取每日喚醒，評估患者自主呼吸能力及脫機指征；留置胃管，給予適當營養(yǎng)支持；應用抑酸劑預防消化性潰瘍；呼吸機管道、濕化器每周更換1次，濕化液每24 h更換1次，及時清除呼吸機管路及集水杯的冷凝水；預防深靜脈血栓形成；合理應用抗菌藥物等。

1.3 觀察指標

1.3.1 早發(fā)性VAP相關監(jiān)測指標 每日跟蹤患者的胸部X線正位片、血常規(guī)、體溫、有無呼吸道膿性分泌物、氣管深部分泌物培養(yǎng)結果、有無肺實變體征、聽診有無濕啰音等指標。根據診斷標準判斷是否發(fā)生早發(fā)性VAP，并計算早發(fā)性VAP發(fā)生率。

1.3.2 其他預后指標 記錄患者的脫機時間和死亡人數，在患者出ICU時計算總的機械通氣時間、入住ICU時間及死亡率。

1.4 VAP診斷標準 參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》[8]中的診斷標準(早發(fā)性VAP發(fā)生在機械通氣≤4 d，晚發(fā)性VAP發(fā)生在機械通氣≥5 d)：(1)使用呼吸機48 h之后發(fā)病。(2)與機械通氣前胸片比較，出現肺內浸潤陰影或者顯示新的炎性病變。(3)肺實變體征和/或有濕啰音，并有下列條件之一者：(1)血WBC計數>10.0×109/L或<4.0×109/L，伴/不伴核左移。(2)體溫>38.0℃，呼吸道出現膿性分泌物。(3)發(fā)病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。

2 結果

三組患者各項觀察指標比較 見表2。

表2 三組患者觀察指標比較 例(%)

3 討論

在臨床實際工作中，插管后患者首次口腔護理時間的選擇，通常是根據臨床具體情況和護士的工作負擔量來確定。本研究發(fā)現，隨著首次口腔護理時間的向后推遲，患者的早發(fā)性VAP發(fā)生率和死亡率逐漸升高。出現這種結果的原因，可能是由于早期應用氯己定行口腔護理，會使患者口腔定植菌數量短期內明顯減少，從而減少定植菌誤吸的數量，進一步減少早發(fā)性VAP發(fā)生率和病死率。但是三組患者的早發(fā)性VAP發(fā)生率和病死率差異無明顯統(tǒng)計學意義，可能是由于本研究樣本量較小，下一步會擴大樣本量進行驗證。本研究發(fā)現，插管后4 h內介入首次口腔護理，可明顯降低患者的機械通氣時間和入住ICU時間，并且隨著首次口腔護理時間的向后推遲，患者的機械通氣時間、入住ICU時間逐漸延長。導致這種結果出現的原因，考慮是由于早期介入口腔護理，降低了患者的早發(fā)性VAP發(fā)生率，縮短了患者的上機時間，進而縮短了患者的機械通氣時間和入住ICU時間。

需要指出的是，插管前行口腔護理這一情況本研究并未納入，是因為考慮到ICU患者通常病情危急，插管方式多為非計劃性插管，在插管前行口腔護理往往會耽誤搶救時間。國外有研究[6]發(fā)現，插管前應用氯己定行口腔護理，在降低早發(fā)性VAP發(fā)生風險這方面沒有太大的意義。與此同時，在本研究的I組中，并沒有涉及氣管插管后即刻行口腔護理這一情況，原因是由于插管后短時間內搶救生命的措施是優(yōu)先考慮的，而且插管后即刻患者的生命體征多數不平穩(wěn)，這種情況是不適合行口腔護理的，此考慮與國外學者的建議[2]保持一致。在嚴格執(zhí)行其他集束化干預措施的基礎上，于插管后4 h內介入首次口腔護理，可以降低患者的早發(fā)性VAP發(fā)生率與病死率，縮短機械通氣時間、入住ICU時間，最大限度地改善患者的預后，值得臨床推廣應用。

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The effect of the first time oral care on the incidence of early-onset ventilator-associated pneumonia for patients with endotracheal intubation

Zhai Huiqun1, Xu Li2, Ban Bo2

(1.GraduateSchool,TianjinMedicalUniversity,Tianjin,300070; 2.AffiliatedHospitalofJiningMedicalUniversity,JiningShangdong272000)

Objective To explore the effect of oral care time on the incidence of early-onset ventilator-associated pneumonia of patients with endotracheal intubation.Methods A total of 120 cases of patients with endotracheal intubation in the intensive care unit( ICU )of our hospital were enrolled，and then randomly divided into three groups.The implementation of oral care for the first time in three groups was within 4 h(4 h included) after intubation，4 h～8 h(8 h included)after intubation，8 h～12 h (12 h included) after intubation respectively.Some prognostic indicators in three groups were compared，such as baseline data on admission，incidence of early-onset ventilator-associated pneumonia，duration of mechanical ventilation，length of stay in the intensive care unit and mortality.Results There was significant difference in duration of mechanical ventilation and the length of stay in ICU for the three groups(P<0.05).There was no significant difference in the baseline data，incidence of early-onset ventilator-associated pneumonia and mortality(P>0.05).However，as implementation of oral care for the first time delayed，the incidence of early-onset ventilator-associated pneumonia and mortality are gradually increased.Conclusions The incidence of early-onset ventilator-associated pneumonia and mortality can be reduced by oral care for the first time implemented within 4 h after intubation，and the duration of mechanical ventilation and length of stay in ICU can be shortened.Te prognosis of patients can be obviously improved at the same time.

Endotracheal intubation; Oral care; Ventilator-associated pneumonia

翟慧群(1990-)，女，山東濟寧，碩士在讀，研究方向：重癥監(jiān)護，護理管理

班博，E-mail：banbo2011@163.com

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.007

2015-07-23)