孕期聯合產后盆底鍛煉對預防盆底功能障礙性疾病的研究

王曉陽 楊麗霞

(南方醫科大學珠江醫院婦產科，廣東 廣州 510282)

孕期聯合產后盆底鍛煉對預防盆底功能障礙性疾病的研究

王曉陽 楊麗霞

(南方醫科大學珠江醫院婦產科，廣東 廣州 510282)

目的 探討持續性盆底鍛煉對預防孕產婦盆底功能障礙性疾病的作用。方法 選擇2013年4月-2015年2月符合入組標準，最終完成研究的產婦252例。隨機分為4組，觀察1組65例，觀察2組64例，觀察3組61例及對照組62例，觀察1組于孕16周開始行Kegel盆底肌鍛煉，產后42 d行電刺激聯合生物反饋治療至產后3個月，觀察2組于孕28周開始行Kegel盆底肌鍛煉，產后42 d行電刺激聯合生物反饋治療至產后3個月，觀察3組僅于產后42 d開始行電刺激聯合生物反饋治療至產后3個月，對照組給予常規的宣教和護理，無任何鍛煉指導。分別于首診(孕16周)、分娩時、產后42 d、產后3個月測量4組孕產婦的陰道壓力，孕期、產后3個月壓力性尿失禁發生率及產后3個月盆腔臟器脫垂測定。結果 觀察1組孕晚期、產后42 d、產后3個月的盆底肌力均高于其它3組，觀察2組產后42 d、產后3個月盆底肌力均高于觀察3組及對照組，觀察3組產后3個月盆底肌力高于對照組，比較均有統計學意義(P<0.05)；3個觀察組在孕期及產后3個月SUI的發生率均低于對照組(P<0.05)，觀察1組、觀察2組產后3個月盆腔臟器脫垂POP-Q分度得分低于對照組，比較有統計意義(P<0.05)。結論 孕期Kegel鍛煉聯合產后電刺激及生物反饋盆底肌持續鍛煉可改善因妊娠及分娩引起的盆底肌力減弱，降低尿失禁的發生率，預防因妊娠及分娩引起的盆底功能障礙，妊娠16周開始行Kegel鍛煉較妊娠28周開始行Kegel鍛煉效果更佳。

盆底肌力； 尿失禁(SUI)； 盆底臟器脫垂； Kegel訓練； 電刺激聯合生物反饋

女性盆底功能障礙性疾病(Pelvic floor dysfunction，PFD)包括盆腔器官脫垂(POP)、壓力性尿失禁(SUI)、壓力性大便失禁(SFI)，是一種女性的常見病，也是影響人類生活質量的五大疾病之一。多項流行病學調查結果顯示妊娠和分娩是導致SUI及SFI發生的獨立危險因素，也是主要原因[1-2]。據統計，孕婦在懷孕早期發生尿失禁的概率僅為17%～25%，但是隨著孕周的延長，尿失禁的發生率升高到36%～67%，并且癥狀也有加重的趨勢[3]。產后癥狀也未完全改善，仍會有近33%的婦女會發生不同程度的尿失禁，另有近10%的產婦發生大便失禁[4]。目前，有研究[5]表明產后盆底康復治療可以有效預防婦女盆底功能異常，而對妊娠期的婦女的盆底肌鍛煉研究較少，本研究針對初產婦進行不同孕期盆底肌肉持續鍛煉聯合產后盆底電刺激及生物反饋治療，以尋求最適宜盆底肌鍛煉的時機及方法，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2013年4月-2015年2月在我院進行全程產檢及分娩的初產婦作為研究對象，符合入組標準并最終完成研究的產婦252例。所有產婦均為單胎初產，無妊娠合并癥，且均行陰道分娩，產后未發生并發癥，納入標準：(1)在我院行定期產檢的所有初產婦。(2)年齡18～45歲，期望經陰道生產。(3)自愿參加研究并同意參加孕期及產后盆底功能訓練。(4)盆底肌鍛煉依從性好，能夠在試驗期間定期回院隨訪者。剔除標準：(1)產婦拒絕參與試驗。(2)既往有陰道及會陰部手術史；試驗前檢查膀胱殘余尿量>50 mL；尿動力學檢查逼尿肌過度活動；中、重度盆腔器官脫垂；既往有大便失禁及便秘病史。(3)伴有嚴重內外科疾病不能完成試驗或影響試驗結果。(4)有妊娠期高血壓疾病、糖尿病、骨盆畸形、胎盤前置、習慣性流產、先兆流產或早產、羊水過多等妊娠合并癥的孕婦不適合妊娠期盆底訓練者。(5)證實為雙胎、死胎、及預期胎兒體質量>4 kg。252例孕婦隨機分為4組，觀察1組65例，觀察2組64例，觀察3組61例，對照組62例。4組產婦在年齡、孕前及臨產時BMI、新生兒平均體質量等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察1組于孕16周、觀察2組于孕28周開始行Kegel盆底肌鍛煉至產后42 d，兩組均給以持續性護理干預支持，3個觀察組均在產后42 d開始進行盆底電刺激聯合生物反饋治療。對照組僅給予常規的宣教及護理。具體做法如下。

1.2.1 健康教育 孕16周開始，由一名資深助產士對觀察組孕產婦進行一對一盆底康復相關知識的健康教育至少1 h以上，教育內容主要包括盆底大致解剖結構、妊娠及分娩對盆底肌影響及損害、盆底功能障礙性疾病發生原因及盆底肌鍛煉方法及其重要性。

1.2.2 孕期及產后盆底鍛煉指導

1.2.2.1 Kegel盆底肌鍛煉 鍛煉者取平臥位，雙腿屈曲稍分開，吸氣時做收縮肛門和會陰動作10 s，呼氣時放松10 s，避免腿部、臀部及腹部肌肉的參與，間隔5～10 s后重復上述動作，連續鍛煉20 min，每日2次。

1.2.2.2 產后盆底康復訓練 觀察組產后42 d開始行盆底電刺激聯合生物反饋進行盆底肌鍛煉，將電子生物反饋治療儀的探頭置于陰道內，它既有壓力傳感器，以記錄盆底肌肉的收縮力量，也能釋放脈沖電波刺激肌肉的被動收縮，達到鍛煉目的。生物反饋即是采用模擬的聲音或視覺信號來反饋提示正常及異常的盆底肌肉活動狀態，以使鍛煉者了解盆底鍛煉是否規范，從而獲得正確的、更有效的盆底鍛煉。每次鍛煉20 min，每周2次，6周為一個療程。

1.2.3 護理干預措施 由產科醫生、助產士和產科護士各一名組成盆底康復指導小組，經過統一培訓后，由產科醫生負責對盆底肌力的測量，助產士負責健康教育及盆底鍛煉指導，產科護士負責持續性支持及相關數據記錄。盆底康復指導小組為觀察組制訂盆底康復訓練計劃，指導孕婦Kegel盆底肌鍛煉法，盆底康復指導小組每周電訪兩次，記錄訓練期間出現的問題并督促孕婦堅持完成訓練。

1.3 觀察指標 由一名盆底康復成員對所有入組人員試驗前及試驗過程中給予詳細的資料登記，內容為年齡、孕期體重、既往史、孕期并發癥，分娩方式、胎兒體重及盆底訓練依從性等。觀察不同時期陰道收縮壓VSP(盆底肌力)、盆腔器官脫垂指標、壓力性尿失禁、盆底康復鍛煉依從性等。

1.3.1 盆底肌力測定 分別于首診(孕16周)、孕37周、產后42 d及產后3個月進行盆底肌力的測定。采用廣州杉山醫療公司提供的陰道壓力探頭(組件包括：壓力表、手動氣泵、硅膠氣囊、連接管、放氣閥)，安靜環境下，受試孕婦排空膀胱后取膀胱截石位，將陰道測壓探頭(帶有氣囊)，頂端放置在陰道宮頸外口處，然后推進氣體20 mL，囑孕婦全身放松，尤其是臀大肌、腹肌呈放松狀態，盡最大力收縮肛提肌，保持收縮狀態直至不能堅持，測得陰道收縮壓(Vaginal squeezing pressure,VSP)。

1.3.2 盆腔器官脫垂測定 產后42 d及產后3個月行盆腔器官脫垂測定。安靜環境下，受試產婦自主排空膀胱后取膀胱截石位，囑其做Valsalva動作，常規消毒外陰，暴露陰道，先測量陰道前壁Aa點、Ba點，陰道后壁Ap點、Bp點，宮頸或陰道頂端C點、D點；接著測量陰道長度(tv1)，因生殖孔、會陰在陰道口外側，易污染，故最后測生殖孔長度(Gh)、會陰體長度(Pb)。測量各點時注意囑屏氣向下用力，進一步證實各點、線的長度，計量單位為cm，位于處女膜平行線以上用負數表示，與處女膜平行用“O”表示記錄，在處女膜以下則用正數表示。重復2次進行POP-Q分度測定。記錄各項參數，按0度為1分，I度為2分，II度為3分，III為4分，IV度為5分進行結果判定，得分越高，盆底臟器脫垂越嚴重。POP-Q分度標準：0度：無盆腔器官脫垂；I度：盆腔脫垂的最低點位于處女膜上>1 cm；II度：盆腔脫垂的最低點位于處女膜上或下1 cm內；III度：盆腔脫垂的最遠部分位于處女膜下>1 cm；Ⅳ度：下生殖道完全外翻。

1.3.3 SUI調查 參考國際尿失禁咨詢委員會尿失

禁問卷表簡表(ICIQ．SF)以“在打噴嚏、大笑、咳嗽或提重物時，出現不自主尿液漏出”確定為壓力性尿失禁病例。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13．0統計學軟件進行統計分析：對計量資料行正態性檢驗，用(均數士標準差)進行統計描述；對正態性資料先用完全隨機化的方差分析，如結果證實4組間的實際效應有差異時可選用SNK-q檢驗進行多重比較；非正態資料用秩和檢驗。計數資料用頻數描述。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 孕晚期及產后尿失禁發病率比較 見表1。

表1 孕晚期及產后3個月尿失禁發病率 例(%)

結果顯示,觀察組產婦尿失禁發病率均小于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。觀察1組孕期SUI發生低于其它3組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 不同時期陰道壓力比較 見表2。

表2 各組產婦不同時期陰道壓力(VSP)比較 cmH2O

注*：方差不齊，采用Welch矯正；a：與1組比較差異有統計學意義；b：與2組比較差異有統計學意義；c：與3組比較差異有統計學意義。

1 cmH2O=0.098 kPa

2.3 產后3個月POP-Q分度比較 見表3。

表3 產后3個月POP-Q分度比較 分

3 討論

3.1 盆底肌訓練的持續性支持對盆底鍛煉的影響 本研究觀察組孕婦每天堅持Kegel訓練者達90%，對照組在孕期及產后均無一人能每天堅持訓練，分析原因發現，雖然Kegel訓練不受時間、地點、體位的限制，孕產婦可根據自身情況隨時隨地進行訓練，但因其主要靠訓練者主觀意志，且動作單調，無固定訓練模式，訓練過程乏味而使訓練者不能持續堅持訓練。本研究在早孕期開始，通過宣教、指導訓練方法、電訪等系列的護理干預措施，使孕產婦能有效堅持訓練。在電訪過程中，醫務人員除對盆底訓練進行指導及跟蹤外，對孕期營養指導及相關注意事項、產后母乳喂養指導及產后會陰傷口回訪、新生兒護理等亦給以專業指導，在解決了盆底鍛煉跟蹤的同時亦解答了孕產婦關心的問題，提高其滿意度，促進盆底鍛煉的依從性。本研究觀察1組、2組均在孕期行Kegel訓練并給以持續性支持，結果表明觀察1組與觀察2組孕晚期及產后的盆底肌力均高于對照組(P<0.05)，這與王新等[6]研究結果一致。說明持續性支持能提高孕產婦進行盆底肌鍛煉的依從性，提高訓練的頻率，減輕因妊娠及分娩對盆底肌損害的目的。

3.2 孕期聯合產后盆底肌訓練 盆底功能障礙性疾病(Pelvic floor dysfunction,PFD)是因盆底支持組織薄弱而引發的盆腔器官位置和(或)功能異常，以尿失禁、盆腔器官脫垂等為主要表現,大量文獻報道女性PFD與妊娠及分娩密切相關[7-10]，最新一項對瑞典、英國和美國尿失禁流行病學調查發現，成年女性人群SUI發病率為24．8%[11]。本課題前期研究表明Kegel鍛煉、電刺激聯合生物反饋均可有效提高產后婦女的會陰肌力及盆底肌擴張力，達到預防PFD發生的效果，且電刺激聯合生物反饋鍛煉較Kegel訓練效果更好[12]，但目前無孕期使用電刺激聯合生物反饋進行盆底肌鍛煉的報道，其安全性有待進一步研究。美國婦產學院(ACOG)委員會[13]指出，應鼓勵低危孕婦參加規律的盆底肌肉鍛煉。考慮到安全性問題，本研究采取孕期行Kegel訓練聯合產后行電刺激及生物反饋進行盆底肌鍛煉。研究顯示：觀察1組、觀察2組在孕37周、產后42 d、產后3個月的陰道壓力高于對照組，觀察3組在產后三個月的陰道壓力高于對照組，說明盆底肌鍛煉能增強產后婦女盆底肌力。觀察1組孕期尿失禁發病率低于其它3組，說明孕16周開始行Kegel盆底肌鍛煉能有效預防孕期SUI發病率；3個觀察組產后三個月尿失禁發病率均明顯低于對照組，說明盆底肌鍛煉能有效預防產后婦女產后SUI發病率。觀察1組、觀察2組產后3個月盆底臟器脫垂POP-Q分度與對照組比較均有明顯差異，而觀察3組產后3個月盆底臟器脫垂POP-Q分度與對照組比較無明顯差異，說明孕期聯合產后盆底肌持續性鍛煉有助于減少因妊娠及分娩引起的盆腔臟器脫垂，而單純產后42 d開始的電刺激聯合生物反饋盆底肌鍛煉對預防產后盆底臟器脫垂無明顯效果。

3.3 盆底肌鍛煉的時機 孕期進行Kegel盆底康復鍛煉可減少因妊娠及分娩對盆底肌的傷害已經得到多數學者的支持[13]。但孕期進行Kegel訓練的最佳時機較少研究，王新等[6]研究表明，孕婦從首診至分娩Kegel訓練持續6～8周即可，未限定開始鍛煉的時機；沈國美等[14]研究表明，產后42 d開始行盆底康復鍛煉較產后2個月及產后3個月開始行盆底康復鍛煉效果好。本研究結果表明：觀察1組、觀察2組不同時期陰道壓力、孕期及產后三個月SUI的發病率、產后3個月POP-Q分度等均優于觀察3組。說明孕期Kegel盆底肌鍛煉聯合產后電刺激及生物反饋的盆底肌鍛煉較單純產后電刺激及生物反饋的盆底肌鍛煉效果更佳。而觀察1組在不同時期陰道壓力、妊娠晚期SUI發病率均優于觀察2組，比較有明顯差異，說明妊娠16周開始行Kegel鍛煉較妊娠28周開始行Kegel鍛煉更能有效預防妊娠晚期SUI發病率及減少妊娠及分娩對盆底肌力的損害。

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Study for the prevention of female pelvic floor dysfunction By postpartum pelvic floor exercise during pregnancy

Wang Xaioyang，Yang Lixia

(DepartmentofObstetricsandGynecology，ZhujiangHospitalofSouthernMedicalUniversity，GuangzhouGuangdong510282)

Objective To observe the effect of persistent pelvic floor exercise on prevention of maternal pelvic floor dysfunction.Methods 252 pregnant women met the selecting criteria was chosen for the study from April 2013 to February 2015.Patients was randomly divided into 4 grounps.65 patients for experimental group 1,64 patients for experimental group 2,61 patient for experimental group 3 and 62 patients for control group.Kegel pelvic muscle exercises was conducted in 16 weeks for group 1 and 28 weeks after pregnant for group 2,and given Tianxing electric stimulation combined with biological feedback therapy given postpartum 42 days up to postpartum 3 months. Patients in group 3 did the same postpartum exercise intervention only and patients in control group was given routine health education and nursing without any exercises training guide. The vaginal pressure at different time points,the incidence of stress urinary incontinence(SUI)and pelvic organ prolapsed(POP)3 months after delivery was deteced and compared between groups.Results the pelvic floor muscle strength for group 1 during the third trimester of pregnancy, postpartum 42 days and postpartum 3 months were higher than that of the other three groups. The pelvic floor muscle strength for group 2 postpartum 42 days and postpartum 3 month were higher than that of group 3 and control group. The pelvic floor muscle strength for group 3 postpartum 3 monts was higher than that of the control group(P<0.05).The SUI incidence during pregnancy and postpartum period three months for the three experimental groups were lower than those of the control group(P<0.05).The SUI incidence for group 1 was lower than that of group 2 and group 3(P<0.05).The pelvic organ prolapse POP-Q score for group 1 and group 2 postpartum 3 month was lower than that of the control group(P<0.05).Conclusion Pregnancy Kegel exercise combined with postpartum electrical stimulation and biological feedback pelvic floor muscle sustained exercise can improve pelvic floor muscle weakness and reduce the incidence of urinary incontinence caused by pregnancy and childbirth,and prevent pelvic floor muscle dysfunctions. The better effect will be achieved for patients started exercise 16 weeks after pregnancy than 28 weeks of pregnancy.

Pelvic floor muscle strength; Urinary incontinence; Pelvic organ prolapse; Kegel training Electric stimulation combined with biological feedback

廣東省科技計劃項目(編號：2012B031800129)

王曉陽(1968-)，女，江西，本科，主任護師，護士長，研究方向：婦產科臨床護理

R473.71

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.006

2015-06-05)