鄉鎮衛生院高危新生兒早期干預模式的研究

邵雪飛 潘金陽 陳冠河 潘麗娟

(廣東省廣州市從化區呂田鎮衛生院，廣東 廣州 510900)

鄉鎮衛生院高危新生兒早期干預模式的研究

邵雪飛 潘金陽 陳冠河 潘麗娟

(廣東省廣州市從化區呂田鎮衛生院，廣東 廣州 510900)

目的 通過研究高危兒在鄉鎮衛生院早期干預的效果，探討適合鄉鎮衛生院高危兒早期干預的管理模式。方法將2010年1月-2015年1月在本院篩查出的148例高危兒作為研究對象，根據家長參與意愿分為干預組(n=99)和未干預組(n=49)，另設正常對照組(n=120)。干預組按照0～3歲早期干預大綱的內容進行干預訓練，未干預組進行常規干預，三組定期采用Gesell發育量表評價其神經運動發育及智能發育情況。結果早期干預組與未干預組在大運動、精細運動、適應行為、語言和個人-社會性行為五大能區發育商的比較，差異有統計學意義(P<0.01)，而干預組與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論鄉鎮衛生院早期干預模式有助于提高高危兒智能的發育，有效減低殘疾兒的發生。

高危兒； 鄉鎮衛生院； 早期干預； 管理模式

High risk infants; Township health centers; Early intervention; Management mode

隨著我國圍產保健醫學和新生兒重癥技術的提高，高危新生兒(簡稱高危兒)的存活率也不斷提高，但因高危兒存在腦損傷潛在風險，常因腦損傷而遺留各種后遺癥，是小兒常見致殘的重要因素之一[1]。隨著新醫改政策切實落實到位，基層衛生服務工作的不斷加強和完善，作為基層衛生服務機構,兒童保健服務逐步覆蓋到鄉鎮衛生院，更多的高危兒在鄉鎮衛生院接受保健服務，其發育狀況及管理已成為評估基層婦幼保健工作質量的重要指標，但高危兒在鄉鎮衛生院早期干預的內容及模式還未完全建立，且研究報道較少，我院結合基層衛生服務的特點，對高危兒在鄉鎮衛生院實施早期干預和管理，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選取2010年1月-2015年1月在本院兒童保健門診首次隨訪篩查出的148例高危兒作為研究對象，高危因素符合《兒科學》的診斷標準[2]，其中，新生兒窒息45例，異常分娩41例，先兆流產27例，早產低出生體重兒35例；合并新生兒缺氧缺血性腦病26例，高膽紅素血癥24例，顱內出血5例。將高危兒按照家長意愿分為干預組和未干預組，其中干預組99例，男56例，女43例，男∶女=1∶1.30；1～3月患兒79例(79.8%)，4～6月患兒20例(20.2%)。未干預組因各種原因拒絕參與早期干預共49例，男27，女22例，男∶女=1∶1.23；1～3月患兒37例(75.51%)，4～6月患兒12例(24.48%)。兩組患兒的一般情況、病情程度等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。同時，2010年1月-2015年1月在保健門診根據性別年齡配對，選取120例正常兒童作對照組，男65例，女55例，男∶女=1∶1.18；1～3月嬰兒98例(81.67%)，4～6月嬰兒22(18.33%)。見表1。

表1 兩組高危患兒的一般情況及高危因素比較 例

注：兩組一般情況及高危因素比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1．2 方法1．2．1 篩查診斷方法 (1)新生兒行為神經評定(Neonatal behavioral neurological assessment,NBNA),統計本院出生經NBNA測定后<35分者歸入高危兒管理。(2)采用吳衛紅等在為“0～1歲52項神經運動檢查和簡化20項相關性研究”中應用的方法，通過檢查意識反應，視、聽情況，原始反射，運動能力，肌張力、異常姿勢檢查等方面進行篩查，每月一次至12月齡。(3)使用耳聲發射(OAE)和轉介到從化區婦幼保健院快速腦干誘發電位(AABR)進行新生兒聽力篩查，42 d復查后，6月之內確定有無聽覺障礙。(4)輔助檢查：轉介到從化區婦幼保健院行頭顱B超或CT、眼底檢查、腦電圖等。經篩查后，確定高危兒后進行分級管理[4]，對輕度腦損傷患兒在本院初步評估，并在患兒家長同意后實施干預措施，中、重度腦損傷患兒，經本院篩查后轉介到從化區婦幼保健院神經康復社區組診斷，并由他們定期評估，指導鄉鎮衛生院進行干預。

1．2．2 隨訪時間及內容 1歲以內每月1次，1～2歲每3個月1次。內容包括體格發育測量和神經系統發育檢查。

1．2．3 干預方法 未干預組患兒在系統體格檢查后，給予常規指導，由康復技師及經過規范培訓的護理人員對家長進行喂養指導，并指導家長按嬰兒運動發展規律給予家庭主動運動訓練、嬰兒撫觸、視聽覺訓練，每月復診一次。

干預組患兒在系統體格檢查后，給予常規指導的同時，還實施如下方法：(1)參考鮑秀蘭提出的0～3歲早期干預大綱[5]，重點進行動作、認知、言語和社會適應能力方面的訓練。(2)對嬰兒直接干預和指導家長進行干預相結合，給予新生兒視、聽刺激，注重按摩、被動體操、游泳等運動訓練，并按嬰兒運動發育規律，做抬頭、翻身、坐位、爬行、站和走等主動運動訓練。(3)對中重度腦損傷的患兒運用運動療法，促進正常運動發育，抑制異常運動和姿勢，循序漸進地促進小兒產生正確運動[6]。(4)采用物理電治療、認知功能訓練、藥物治療(賴氨肌醇B12口服液),根據患兒情況酌情選用治療項目。因每個患兒情況不一，每次干預的具體內容及時間均需根據實際病情而定。

對照組按1歲內4 次，即3個月齡、6個月齡、9個月齡及1周歲時各檢查1次；1～3歲1年2次，每半年1次；3～6歲每年1次，即為4-2-1體檢方式。本衛生院僅對兒童測量到第18個月，期間對其進行保健系統管理以及生長發育監測。

1．3 效果評估 三組兒童在6個月、12個月、18個月，均采用Gesell發育量表評定，測評情況與正常行為模式相比，算出發育商數(DQ)，測試內容包括大運動、精細運動、適應行為、語言和個人-社會性行為五個方面，DQ≥86分為正常，DQ 75～85為臨界水平，DQ<75為異常。測評者經過專業培訓，測試過程中允許家長或看護者陪護，以促使被測試者發揮出最佳水平，環境設定為安靜、獨立、采光好的房間，室溫控制在20～30 ℃。

1．4 統計學方法 數據應用SPSS 10.0軟件行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 智能發育情況 干預組與未干預組在干預后6個月、12個月、18個月組間比較，干預組的發育水平明顯高于未干預組，大運動、精細運動、適應行為、語言和個人-社會性行為五大能區差異均有統計學意義(P<0.01)；而干預組與對照組比較,五大能區差異無統計學意義(P>0.05)；未干預組與對照組比較，除了6個月大運動和12個月精細動作差異有統計學意義(P<0.05)外,其他各能區差異均有統計學意義(P<0.01)。見表2。

分

分

2．2 高危兒預后的比較 對高危兒預后的觀察以Gesell的測試測評結果做參考，分別在患兒第24個月和第30個月連續測試2次，發育商(DQ)≥86分為正常。干預組與未干預組患兒預后比較，見表3。

表3 干預組與未干預組患兒預后比較 例(%)

3 討論

本研究中，干預組99例高危兒經過基層衛生院早期干預，在6個月、12個月、18個月經Gesell發育量表測試顯示五大發育能區接近于對照組正常兒童發育水平，而與未干預組比較則發育水平明顯優于未干預組，說明社區早期干預的效果明顯。對有明顯的腦損傷表現的31例高危兒，按兒童發育的規律，主要采用運動療法，促進患兒的抬頭、翻身、坐位、爬行、站立及行走等能力的發展。通過對高危兒腦損傷的早期干預方法及效果研究分析結果顯示：干預組高危兒恢復有效率達96.97%，明顯高于未干預組，與國內資料報告結果相近，說明早期干預能有效地促進高危兒的運動、智能發育及腦損傷的恢復，改善預后。高危兒預后DQ<75分的異常兒童主要表現為腦性癱瘓、智力低下、運動功能發育延遲、肌張力異常等情況，繼續給予常規指導，鼓勵干預治療。

鄉鎮衛生院對高危兒早期干預并進行分級管理，調動社會、家庭的積極性,提供了長期的、高質量的干預及保健服務。我們實施課題的研究，主要采取如下模式：(1)建立高危兒基礎檔案，掌握在本地區出生的新生兒情況，對上級醫院轉介回來的符合高危條件的新生兒，進行高危兒管理；對本鎮保健兒童進行神經行為的檢查，發現異常即建立高危兒檔案，記錄發育狀況，了解小兒出生史、生長發育史、疾病史等作為基礎資料，作為隨診及早期干預效果評價的參考。(2)制訂轉診標準，實施分級管理，對高危兒童進行篩查，對輕度運動障礙者進行初步評估，對中、重度腦性癱瘓等發育障礙者，轉介到上級兒童神經康復專科診斷及定期評估。凡在本院實施早期干預兒童，為強化和鞏固治療效果，使早期干預在基層衛生院和家庭里得以延續，定期在三級機構評價和修正方案。(3)基層衛生院早期干預的重點是對動作、認知、言語和社會適應能力方面的訓練。采取的方法有撫觸、按摩、被動體操、游泳等，并按嬰兒運動發育規律，做抬頭、坐位、翻身、爬、站和走等主動運動訓練。(4)早期干預與宣教相結合。家庭的積極參與并發揮主觀努力是基層衛生服務早期干預至關重要的一個因素，基層衛生院干預小組必須對患兒家屬進行耐心細致和具體的宣傳教育，充分發揮他們在干預過程中的輔助治療人員的作用。我們通過定期開展家長講座，普及正確育兒知識，宣教中把兒童的發育過程、干預目的及效果評估等相關知識告訴家長，促進親子關系，激發家長的信心，進而積極參加早期干預。

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[2] 薛辛東.兒科學[M].北京：人民衛生出版社，2002：96.

[3] 吳衛紅，鮑秀蘭，席冰玉，等.0～1歲52項神經運動檢查和簡化20項相關性研究.中國兒童保健雜志，2014，22(3)：310-312.

[4] 麥堅凝,徐開壽,鄭志英，等.額葉皮質發育不良嬰兒神經精神發育隨訪分析[J].中國實用兒科雜志，2003,18(12):727-729.

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[6] 麥堅凝，徐開壽.腦性癱瘓的康復[J]. 國際兒科學雜志，2007，34(6):467-468.

李卓，席宇誠，黃真.PDMS-2運動發育量表與Gesell兒童發育量表一致性研究.中國康復醫學雜志，2008，23(12)：1071-1073.

[8] 李樹春.小兒腦性癱瘓[M].鄭州：河南科學技術出版社，2000:216-221.

邵雪飛(1975-)，女，廣東電白，大專，主管護師，從事臨床護理工作

R471,R722.1

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.019

2015-12-28)