合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的無效警示統(tǒng)計(jì)與分析

趙東艷，李嘉茵，王向東

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院藥材科，廣東 廣州 510515）

合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的無效警示統(tǒng)計(jì)與分析

趙東艷，李嘉茵，王向東

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院藥材科，廣東 廣州 510515）

目的 提高合理用藥審核水平，保障臨床用藥安全、合理。方法 提取醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心2015年第1季度合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（PASS）中統(tǒng)計(jì)與分析工作站（3．2．1版）監(jiān)測(cè)的警示記錄，按警示級(jí)別與警示原因?qū)ζ渲械臒o效警示進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)及分析，并對(duì)解決問題和發(fā)展提出合理化建議。結(jié)果 黑燈、紅燈、橙燈的警示總數(shù)5 088條，其中無效警示702條，占13．80%。無效警示的原因主要有系統(tǒng)程序、系統(tǒng)資料、審核標(biāo)準(zhǔn)和特殊情況處理等錯(cuò)誤。結(jié)論 PASS監(jiān)測(cè)軟件開發(fā)公司應(yīng)對(duì)系統(tǒng)及時(shí)維護(hù)、更新，做到完善、準(zhǔn)確。

靜脈用藥調(diào)配中心；合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；無效警示

合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（PASS）是四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司自主研發(fā)的數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)用軟件系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑自動(dòng)監(jiān)測(cè)和醫(yī)藥信息查詢，幫助醫(yī)生、藥師在審核與使用藥品過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不合理用藥問題。但在實(shí)際工作中，發(fā)現(xiàn)存在系統(tǒng)審查警示與實(shí)際用藥合理性不符的現(xiàn)象，即無效警示。筆者依據(jù)2015年第1季度我院靜脈用藥調(diào)配中心PASS 3．0統(tǒng)計(jì)與分析工作站（3．2．1版）的監(jiān)測(cè)結(jié)果，分析并確定其中無效警示的類別與數(shù)量，并分類討論，查找原因，針對(duì)存在的問題及其發(fā)展，提出合理化建議，以提高臨床合理用藥的水平與質(zhì)量。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

資料來源于2015年第1季度我院靜脈用藥調(diào)配中心PASS 3．0統(tǒng)計(jì)與分析工作站（3．2．1版）監(jiān)測(cè)的警示結(jié)果記錄，數(shù)據(jù)項(xiàng)目為PASS監(jiān)測(cè)結(jié)果問題明細(xì)清單表。從提取數(shù)據(jù)中篩選以靜脈滴注（VD）方式給藥而予以警示的醫(yī)囑，依據(jù)藥品說明書及第17版《新編藥物學(xué)》、《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》等相關(guān)資料，確定VD警示醫(yī)囑中的無效警示，按警示級(jí)別統(tǒng)計(jì)警示與無效警示的數(shù)量及比例，按無效警示的原因統(tǒng)計(jì)數(shù)量及比例，對(duì)無效警示予以評(píng)價(jià)和分析。

2 結(jié)果與分析

2．1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

PASS監(jiān)測(cè)警示級(jí)別與警示內(nèi)容：黑燈表示禁忌，紅燈表示不推薦，橙燈表示慎用。結(jié)果見表1及表2。

表1 警示與無效警示統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表2 無效警示原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2．2 分析

2．2．1 系統(tǒng)程序錯(cuò)誤

例1：復(fù)方氨基酸注射液20AA（豐諾安）500 mL，qd(每日1次)，VD。紅燈警示不推薦。系統(tǒng)警示信息提示，常用量7～15 mL／kg，qd，審查類型為劑量范圍問題，關(guān)聯(lián)因素為超每日常用劑量。查詢患者臨床資料，男，47歲，“身高1 cm，體重1 kg”。按此計(jì)算復(fù)方氨基酸注射液（豐諾安）500 mL／d的用量已超過每日常用量。

例2：香菇多糖注射液（力提能）1 mg和0．9%氯化鈉注射液250 mL，tid(每日 3次)，VD。紅燈警示不推薦。系統(tǒng)警示信息提示，常用量每次1 mg，每日1次或每周2次，審查類型為劑量范圍問題，關(guān)聯(lián)因素為超過常規(guī)用藥頻率。本條醫(yī)囑為臨時(shí)醫(yī)囑，處方醫(yī)師開具醫(yī)囑時(shí)未注明用藥頻次，而系統(tǒng)警示信息卻記錄為tid，故被確認(rèn)為超過常規(guī)用藥頻率。臨床藥師在錄入患者資料時(shí)，有時(shí)未能完整、準(zhǔn)確地填寫，出現(xiàn)患者身高、體重、用藥頻次、執(zhí)行時(shí)間等信息缺項(xiàng)的情況，而系統(tǒng)程序也未能正確處理，都會(huì)自動(dòng)匹配數(shù)據(jù)，如“身高為1 cm、體重為1 kg”及用藥頻次為tid的情況下，由于系統(tǒng)程序錯(cuò)誤地匹配數(shù)據(jù)，使很多需按患者體表面積或體重來計(jì)算用藥量的藥物，以及每日1次使用藥物的劑量，均可被確認(rèn)為超劑量或超頻次用藥，從而產(chǎn)生大量無效警示。

例3：5%轉(zhuǎn)化糖注射液和注射用水溶性維生素（V佳林），VD。紅燈警示不推薦。系統(tǒng)警示信息提示，磺胺嘧啶鈉與維生素C配伍禁忌，審查類型是藥物－藥物相互作用，關(guān)聯(lián)因素是磺胺類藥／維生素C。V佳林含有維生素C，維生素C屬酸性物質(zhì)，而磺胺類藥及其代謝產(chǎn)物在酸性環(huán)境中易形成磺胺結(jié)晶鹽，而形成泌尿系統(tǒng)結(jié)石，導(dǎo)致腎臟損害[1]?；颊哚t(yī)囑記錄：該患者同時(shí)還開具了磺胺嘧啶鈉注射液靜脈滴注，系統(tǒng)監(jiān)測(cè)應(yīng)是對(duì)V佳林與磺胺嘧啶鈉之間相互作用提示的警告，但在監(jiān)測(cè)警示中，問題藥品項(xiàng)目記錄的卻是轉(zhuǎn)化糖與V佳林，原因也是系統(tǒng)程序錯(cuò)誤。

2．2．2 系統(tǒng)資料收錄錯(cuò)誤

例1：多索茶堿注射液（索霽）0．2 g和5%葡萄糖注射液100 mL，bid(每日2次)，VD。紅燈警示不推薦。系統(tǒng)警示信息提示，常用量每次不超過0．3 g，頻次不超過qd，審查類型為劑量范圍問題，關(guān)聯(lián)因素為超常規(guī)用藥頻率，參考文獻(xiàn)為藥品說明書（浙江北生藥業(yè)漢生制藥有限公司）。系統(tǒng)收錄的索霽（10 mL∶0．1 g）說明書（核準(zhǔn)日期2007年5月4日）中，“成人每次20 mL，12小時(shí)一次，以50%葡萄糖注射液稀釋至40 mL緩慢靜脈注射20分鐘以上”。而目前臨床使用的索霽說明書（修改日期2013年10月28日）注明：“成人每次0．2 g，12小時(shí)一次，以50%或25%葡萄糖注射液稀釋至40 mL后緩慢靜脈注射。也可將本品0．3 g加入5%葡萄糖注射液或0．9%氯化鈉注射液100 mL后緩慢靜滴，每日一次”。按最新版本說明書的規(guī)定，索霽每次 0．2 g，bid，或每次0．3 g，qd，均可，而系統(tǒng)資料未及時(shí)更新，故提示用藥頻次不超過qd，因此造成超過常規(guī)用藥頻率的錯(cuò)誤警示。

例2：香菇多糖注射液（天地欣）和注射用右丙亞胺（奧諾先），VD。

例3：鴉膽子油乳注射液和注射用核糖核酸Ⅱ，VD。橙燈警示，系統(tǒng)監(jiān)測(cè)提示，同為抗腫瘤輔助用藥，審查類型為重復(fù)治療問題。香菇多糖注射液為免疫調(diào)節(jié)劑，用于惡性腫瘤的輔助治療。作為免疫調(diào)節(jié)劑，胸腺五肽、核糖核酸Ⅱ、甘露聚糖肽、胎盤多肽等均具有調(diào)節(jié)和增強(qiáng)人體細(xì)胞免疫功能的作用，同屬抗腫瘤輔助用藥。但其他一些藥物如格拉司瓊（止嘔藥）、右丙亞胺（減少阿霉素引起的心臟毒性）、亞葉酸鈣（甲氨蝶呤解毒劑）、美司鈉（預(yù)防異環(huán)磷酰胺或環(huán)磷酰胺引起的泌尿道毒性）等，在抗腫瘤治療中與化療藥合用，輔助治療癥狀，與免疫調(diào)節(jié)劑的作用原理完全不同。鴉膽子油乳是中藥抗腫瘤制劑，用于肝癌、食管癌、肺癌等惡性腫瘤的治療，與免疫調(diào)節(jié)劑合用可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，明顯提高患者的生存質(zhì)量并降低毒副作用[2]。還有其他一些抗腫瘤中藥制劑，如苦參堿注射液可抑制肝癌細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)分化，用于肝癌的治療[3]；欖香烯注射液對(duì)多種腫瘤細(xì)胞有顯著的抑殺作用，目前廣泛用于惡性胸膜腔積液、肺癌、消化道腫瘤、腦瘤及其他表淺性腫瘤的治療[4]等，均為抗腫瘤治療用藥，不屬于抗腫瘤輔助用藥。而系統(tǒng)資料錄入時(shí)把免疫調(diào)節(jié)劑、化療輔助用藥及抗腫瘤中藥制劑統(tǒng)統(tǒng)歸為一類，造成系統(tǒng)監(jiān)測(cè)確定為重復(fù)治療的無效警示。

2．2．3 系統(tǒng)審核標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤

例1：10%葡萄糖酸鈣注射液和10%轉(zhuǎn)化糖注射液（英凡舒），VD。黑燈警示忌配。10%葡萄糖酸鈣注射液說明書注明“用10%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射。”葡萄糖酸鈣含有鈣離子，刺激性較大，不宜皮下或肌肉注射，應(yīng)以等量5%～10%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射，以免血鈣升高過快而引起心律失常[5]。用高糖稀釋，可提高滲透壓，減小組織的刺激性，防止外漏，避免組織壞死[6]。轉(zhuǎn)化糖由等量的果糖與葡萄糖組成，果糖與葡萄糖是一對(duì)同分異構(gòu)體，作用機(jī)制類似，10%轉(zhuǎn)化糖注射液（英凡舒）每瓶 250 mL含12．5 g（5%）葡萄糖和 12．5 g（5%）果糖，滲透壓與10%葡萄糖注射液相同，用作葡萄糖酸鈣溶劑與10%葡萄糖并無區(qū)別。由于系統(tǒng)審核標(biāo)準(zhǔn)未收錄可與轉(zhuǎn)化糖注射液配伍的信息，因此確認(rèn)為配伍禁忌，造成警示錯(cuò)誤。

例2：左氧氟沙星注射液（左克），0．3 g，bid，VD。紅燈警示不推薦。系統(tǒng)警示信息提示，左氧氟沙星注射液常用量不超過每次750 mg，用藥頻次不超過每日1次。參考文獻(xiàn)來源于國(guó)家食藥監(jiān)局[2012]第373號(hào)文件，審查問題類型是劑量范圍問題，關(guān)聯(lián)因素是超過常規(guī)用藥頻率。左氧氟沙星為濃度依賴性抗生素，可通過增加單次用藥劑量而不是用藥次數(shù)來增強(qiáng)藥效，正確的合理用藥頻次應(yīng)是每日 1次。2012年國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)出《關(guān)于修訂左氧氟沙星口服和注射劑說明書的通知》（第373號(hào)文件），左氧氟沙星注射劑常用劑量為250 mg或500 mg，緩慢滴注，時(shí)間不少于60 min，1日1次或750 mg，緩慢滴注，時(shí)間不少于90 min，1日1次；并要求藥品生產(chǎn)企業(yè)要盡快修訂說明書及標(biāo)簽的相關(guān)內(nèi)容。左克是揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)生產(chǎn)，其說明書修改日期為2013年2月22日，但用法用量仍為“成人每日0．4 g，分2次靜脈滴注”。重度感染患者或病原菌對(duì)本品的敏感性較差者（如綠膿桿菌），每日最大劑量可增至0．6g，分2次靜脈滴注。歐美多數(shù)國(guó)家近年來已根據(jù)左氧氟沙星藥代動(dòng)力學(xué)／藥效動(dòng)力學(xué)理論和相關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究成果，對(duì)其用藥劑量和給藥方案進(jìn)行了修正（每次750 mg，每日1次），因新用藥劑量和給藥方案的有效性和安全性缺乏基于我國(guó)人群的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，我國(guó)目前仍在沿用傳統(tǒng)的用藥劑量和給藥方案[7]；而且考慮到藥品說明書是目前臨床藥師審核合理用藥最具有法律效力的文件，因此，依據(jù)左克說明書的規(guī)定，左克可每日2次靜脈滴注使用。

2．2．4 特殊情況處理錯(cuò)誤的無效警示

例1：10%氯化鉀注射液和中／長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（力能）加入特定配液袋(三升袋)，靜脈滴注。黑燈警示忌配。腸外營(yíng)養(yǎng)是由碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等各種營(yíng)養(yǎng)成分按一定比例，混合于三升袋，以提供患者每日所需能量及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。通常脂肪乳制劑不可與電解質(zhì)溶液混合，因可引起破乳而呈配伍禁忌。但在全靜脈營(yíng)養(yǎng)液中，控制單價(jià)陽(yáng)離子濃度＜130 mmol／L，二價(jià)陽(yáng)離子濃度＜8．0 mmol／L，其中Na＋＜100 mmol／L，K＋＜50 mmol／L，Ca2＋＜1．7 mmol／L，Mg2＋＜3．4 mmol／L，可保持營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性[8]，故在限定范圍內(nèi)，該類藥物用于三升袋時(shí)的特殊情況下配伍使用是允許的。

例2：注射用頭孢曲松鈉（羅氏芬）0．25 g，試敏用和注射用頭孢曲松鈉（羅氏芬）1．0 g，VD。橙燈警示重復(fù)成分。廣東省不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測(cè)中心監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，在2007年至2009年，頭孢曲松鈉是廣東省引起ADR頻率最高的藥品[9]。羅氏芬2013年1月22日修改后的說明書新增注意事項(xiàng)：給藥前需進(jìn)行過敏試驗(yàn)。因此按說明書規(guī)定，在給藥前皮試是必要的。與青霉素皮膚過敏試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱皮試）不一樣，一般醫(yī)院不會(huì)常備頭孢曲松鈉皮試液，如需過敏試驗(yàn)，則要另外開具小量的該藥品臨時(shí)配制皮試液，因此醫(yī)師在下達(dá)輸液醫(yī)囑時(shí)就會(huì)出現(xiàn)2次開具同一藥品的情況，但這不屬于重復(fù)用藥。其他藥品如注射用拉氧頭孢（噻嗎靈）、注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（新特滅）等也是相同情況，但系統(tǒng)監(jiān)測(cè)未能對(duì)此特殊情況具體處理，均確認(rèn)為重復(fù)成分而提示了橙燈警示。

3 建議

3．1 藥品目錄與資料更新

軟件開發(fā)公司可依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的品種收錄藥品目錄，量身定做，并按實(shí)際情況隨時(shí)增減，查閱與維護(hù)簡(jiǎn)單方便。已收錄的品種目錄應(yīng)注意及時(shí)更新及核對(duì)藥品信息，資料數(shù)據(jù)的收錄應(yīng)完整、準(zhǔn)確。

3．2 審核標(biāo)準(zhǔn)制訂

系統(tǒng)審核合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以該藥品說明書為最權(quán)威的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)文件，并注意同一品種而不同生產(chǎn)廠家的藥品說明書可能存在不同，不可一概而論，更不可張冠李戴，特別注意新版說明書修改后系統(tǒng)資料的同步修改。

3．3 補(bǔ)充部分項(xiàng)目?jī)?nèi)容

PASS 3．0統(tǒng)計(jì)與分析工作站（3．2．1版）監(jiān)測(cè)問題明細(xì)清單表“問題藥品”項(xiàng)目中的藥品名稱還有部分藥品僅以商品名標(biāo)注，應(yīng)以藥品通用名為統(tǒng)一名稱，商品名可附于括號(hào)內(nèi)。項(xiàng)目?jī)?nèi)容僅記錄藥品名稱與用藥途徑是不夠完整的，還應(yīng)補(bǔ)充該藥品的用法用量，以方便審查、判定警示原因是否合理。

3．4 特殊情況處理

對(duì)特殊用法用量及系統(tǒng)審查標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際用藥合理性不符的常用醫(yī)囑條目，可按藥品相關(guān)資料與實(shí)際用藥情況，依據(jù)合理用藥的原則，由臨床與藥學(xué)專家統(tǒng)一規(guī)定使用標(biāo)準(zhǔn)，匯總申報(bào)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療委員會(huì)批準(zhǔn)后，信息工程人員按照醫(yī)院文件規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)予以修改，系統(tǒng)監(jiān)測(cè)不再予以警示。

3．5 正確使用系統(tǒng)與修補(bǔ)漏洞

臨床醫(yī)師錄入患者資料和開具醫(yī)囑時(shí)應(yīng)完整、準(zhǔn)確，如身高、體重、用藥頻次、執(zhí)行時(shí)間等不可缺項(xiàng)，避免不必要的錯(cuò)誤發(fā)生；系統(tǒng)本身也需相應(yīng)修改或彌補(bǔ)程序上的漏洞，以解決在上述項(xiàng)目空缺時(shí)，系統(tǒng)程序自動(dòng)匹配其他數(shù)據(jù)而造成的錯(cuò)誤。

4 結(jié)語(yǔ)

PASS監(jiān)測(cè)合理用藥，具有自動(dòng)審查、快速方便、專業(yè)性強(qiáng)、資料記錄完整等優(yōu)點(diǎn)，但實(shí)際應(yīng)用中仍暴露出很多問題，造成部分無效警示的出現(xiàn)。審方藥師在工作中面對(duì)問題醫(yī)囑時(shí)，還需結(jié)合自己的專業(yè)背景知識(shí)，對(duì)處方進(jìn)行合理性審核[10]；不能盲目或簡(jiǎn)單地依賴軟件，更不能因軟件存在一些問題而在不進(jìn)行處理的情況下就放棄使用[11]。軟件開發(fā)公司也應(yīng)對(duì)系統(tǒng)及時(shí)更新、改進(jìn)，做到完善、準(zhǔn)確，從而增加臨床醫(yī)師對(duì)系統(tǒng)的信任與執(zhí)行力度，使其合理用藥監(jiān)測(cè)不僅有預(yù)警和查詢作用，更重要的是有強(qiáng)制干預(yù)不合理用藥手段，以達(dá)到提高合理用藥水平和保障患者用藥安全的目的。

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R969．3；R952

A

1006－4931(2016)02－0086－04

趙東艷（1984－），女，漢族，大學(xué)本科，藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，（電話）020－62787956；王向東（1964－），男，漢族，大學(xué)本科，主管藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，本文通訊作者，（電話）020－62787956（電子信箱）wxdlxy＠sohu．com。

2015－07－30)