家庭醫生干預對社區糖尿病高危人群的影響

劉豐兵+錢敏

摘 要 目的：觀察對糖尿病前期患者進行家庭醫生強化生活方式干預的效果。方法：2013年至2015年，每年的2月至6月，按照中國2型糖尿?。═2DM）防治指南標準，對楊浦區長白街道社區戶籍居民中≥40歲的720名T2DM高危人群進行空腹血糖（FBG）及餐后2 h血糖（2hPG）篩查，對糖調節受損（IGR）患者進行家庭醫生強化干預，實施深化健康管理。干預后，比較三年中IGR患者及T2DM患者檢出率、IGR患者及T2DM患者中的FBG及2hPG的最高數值變化以及IGR患者的轉歸情況。結果：干預后IGR患者及T2DM患者檢出率呈下降趨勢（P<0.05）；IGR患者及T2DM患者FBG及2hPG最高數值呈下降趨勢（P<0.05）；IGR患者轉為正常的比率升高，轉為T2DM患者的比率下降（P<0.05）。結論：家庭醫生強化生活方式干預有助于降低前期人群向糖尿病轉化的概率，從而達到預防和控制糖尿病發病率。

關鍵詞 糖尿病家庭醫生； 強化干預； 高危人群

中圖分類號：R544.1文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）24-0055-03

Influence of family doctor intervention on the community high risk population of

diabetes

LIU Fengbing， QIANG Min

（Changbai Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China）

ABSTRACT Objective： To observe the effect of the family doctor to strengthen life style intervention on the patients in the early stage of diabetes. Methods： From February to June of 2013 to 2015， according to the standards of Chinese type 2 diabetes mellitus（T2DM） prevention and treatment guidelines， fasting blood glucose（FBG） and postprandial 2 h blood glucose（2hPG） of 720 community permanent residents over 40 years with type 2 diabetes（T2DM） in high risk were screened in Changbai Neighborhood Community of Yangpu District. Family doctor intensive intervention was given to the patients with impaired glucose regulation（IGR）， and the deepening of health management was implemented for them. After intervention， detection rates of IGR and T2DM patients， the changes of the highest values of FBG and 2hPG in patients with IGR and T2DM and the prognosis of patients with IGR were compared for the three years. Results： After the intervention， the detection rates of IGR and T2DM patients showed a downward trend（P<0.05）. The highest values of FBG and 2hPG decreased in IGR and T2DM patients（P<0.05）. The rate of IGR patients turned to normal increased， and rate of conversion to T2DM patients decreased（P<0.05）. Conclusion： Family doctor strengthening lifestyle intervention is helpful to reduce the probability of conversion of the pre-diabetic population to diabetes so as to prevent and control its incidence.

KEY WORDS diabetes； family doctor； intensive intervention； high-risk group

隨著經濟高速發展和人們生活方式的改變，糖尿病的發病率逐年上升，已成為威脅人類健康的主要殺手[1]。從正常人發展至糖尿病患者的移行階段，稱之為糖尿病前期，此階段人群糖調節受損（IGR）[2]，盡管血糖水平只是輕微升高，也沒有明顯的臨床癥狀，但如果不及時有效地干預，血糖繼續升高，會加重胰島素分泌缺陷，最終大多會發展為糖尿病。此外，研究還發現，糖調節受損者大血管病變及外周血管病變的危險性明顯增加，發生率接近40%。但糖尿病前期具有可逆性，可通過社區糖尿病高危人群篩查，及時發現空腹血糖受損（IFG）和糖耐量受損（IGT）患者，對這些患者進行積極的健康教育，使其改變不良生活方式，可減少糖尿病的發生。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2013年至2015年，每年的2月至6月，以居民健康檔案為平臺，按照《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》[3]中的糖尿病高危人群篩查標準，選擇位于上海市楊浦區長白街道社區戶籍居民中≥40歲的自愿參加調查的240名高危人群進行登記，發放“知情同意書”，并進行信息采集包括姓名、性別、年齡、糖尿病既往史、糖尿病家族史、高血壓、心腦血管疾病史、身高、體重、腰圍、臀圍、血壓和生化檢查（總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、75 g葡萄糖負荷后2 h葡萄糖）。

1.2 研究方法

糖尿病高危人群篩查標準：（1）年齡≥40歲；（2）有IGR（IGT、IFG）史；（3）超重（BMI≥24 kg/m2）或肥胖（BMI≥28 kg/m2）；（4）靜坐生活方式；（5）有糖尿病家族史；（6）有妊娠糖尿病史的婦女、曾有巨大兒（出生體重≥4 kg）生產史者或有不能解釋的滯產者及多囊卵巢綜合征（PCOS）患者；（7）高血壓：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；（8）有高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）低（≤0.91 mmol/L）和/或甘油三酯高（≥2.22 mmol/L）；（9）心腦血管疾病患者；（10）使用糖皮質激素、利尿劑及長期接受抗精神病藥物的患者。

診斷標準：按照1999年WHO公布的診斷標準[4]。糖尿病：糖尿病的癥狀加隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7 mmol/L或75 g葡萄糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；IGT：空腹血糖<7.0 mmol/L，服糖后2 h血糖≥7.8 mmol/ L且<11.1 mmol/L；IFG：空腹血糖≥6.1 mmol/L且<7.0 mmol/L，服糖后2 h血糖<7.8 mmol/L。

1.2.1 篩查方法

⑴初篩：對無糖尿病臨床癥狀的高危人群登記對象進行危險因素記分，并計算對象的累計危險因素記分值，累計危險因素記分值≥22的對象為初篩陽性對象。⑵復查：初篩結果為陽性的對象進行糖尿病診斷試驗。①空腹血糖：雅培快速血糖儀，測量毛糖；②服糖后2 h血糖。

1.2.2 登記及管理

對累計危險分值<22的初篩陰性人群及復查后血糖正常的人群按照《上海市糖尿病高危人群登記表》的相關要求進行登記管理；家庭醫生對新確定的糖尿病患者及IFG、IGT人群進行簽約及建卡隨訪管理。糖尿病患者按照《上海市社區糖尿病防治指南》進行分組管理，糖尿病患者1季度隨訪一次；IFG、IGT前期人群，每半年隨訪1次，1年后再行年診斷工作。

1.2.3 干預方法

⑴干預形式：對于在該篩查項目中發現的糖尿病患者及糖耐量異常前期人群，建立上海市社區糖尿病患者管理卡，家庭醫生定期隨訪，測量血糖、血壓、腰臀圍等，并提供糖尿病健康處方，同時針對吸煙、肥胖、體力活動、合理膳食等生活方式進行強化健康教育。糖尿病患者1季度隨訪1次，糖尿病前期人群半年隨訪1次，隨訪率達100%。同時，將隨訪結果錄入上海市社區糖尿病管理軟件，以便區疾控及時掌握這部分人群的信息。⑵干預內容：①飲食干預：限制飲食的總熱量和脂肪攝入，避免營養過剩及肥胖。油脂類食物的熱量應低于食物總熱量的30%。平時要多食富含纖維素的食品，每日攝入的纖維素含量至少為20 g。少吃動物內臟、蛋黃、糖類食品，不吃油炸食品。②運動干預：長期堅持中等強度的有氧運動，每天至少鍛煉30 min，每周不少于150 min，運動貴在堅持。③控制體重：肥胖者應使體重至少降低7%或更多。

1.3 統計學方法

采用EXCEL 2003登記3年篩查數據進行統計分析，計數資料用百分率（%）表示，用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預后糖尿病高危人群篩查情況

干預后IGR患者及糖尿病患者檢出率明顯下降（P<0.05，表1）。

2.2 干預后糖尿病高危人群血糖情況

干預后IGR患者及糖尿病患者FBG及2hPG最高值有所下降，差異有統計學意義（P<0.05，表2）。

2.3 干預后IGR患者轉歸情況

干預后IGR患者轉為正常的比率升高，轉為糖尿病患者的比率下降，差異有統計學意義（P<0.05，表3）。

3 討論

糖尿病是由遺傳和環境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征。隨著病程的延長可出現多系統損害導致眼、腎、神經、心臟、血管等組織的慢性進行性病變，引起功能缺陷甚至衰竭。重癥或應激時可發生酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性代謝紊亂，威脅生命。

IGR者被認為是潛在的糖尿病人群或糖尿病后備軍，因此，要重視對高危人群的篩查。美國糖尿病協會不主張以全人群為基礎的篩查策略，建議采用選擇性高危人群篩查策略[5]。據報道，用調查表篩選法篩選出高危人群再進行血糖檢測，與社區全人群普查相比，只需對社區目標的37%人群進行血糖檢測，便可發現人群中存在的3/4糖尿病患者[6]。同時對IGR人群積極進行生活方式干預，攔截其向糖尿病發展，使之逆轉到正常狀態，具有十分重要的臨床意義。與以往的全科醫生服務模式不同，家庭醫生服務是我國新醫改形式下發展的一種社會服務模式[7]，以全科醫生為主體、社區為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過契約式服務的形式，為家庭及其每個成員提供連續、安全、有效、適宜的綜合醫療衛生服務和健康管理的服務模式[8]。家庭醫生服務模式具有以下優點：（1）結合家庭醫生簽約服務，提高患者與醫務人員的親和力，從而提高治療的依從性；（2）充分利用家庭醫生團隊的優質資源，起到取長補短的作用；（3）家庭醫生服務能提供連續性的管理服務。依靠社區衛生服務站點的優勢，對轄區內高危人群進行篩查，及時做好建檔工作，并由家庭醫生進行健康教育、規范化管理，有利于早期預防和早發現糖尿病。本研究發現，經家庭醫生干預后，IGR患者及糖尿病患者檢出率有所下降；糖尿病高危人群篩查過程中的FBG、2hFP最高值有所下降。本研究還發現，家庭醫生強化干預后有助于降低IGR患者向糖尿病轉化的概率，從而達到預防和控制糖尿病發生。另外，改變生活方式是一種最簡單、最經濟且有效的干預手段，值得大力提倡。

參考文獻

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