術前螺旋CT平掃及三維重建技術指導術中腰椎椎弓根螺釘置入的應用

楊傳軍，王書沛，李先啟，陸建棟，王 宇

（江蘇省徐州市礦山醫院，江蘇徐州 211000）

術前螺旋CT平掃及三維重建技術指導術中腰椎椎弓根螺釘置入的應用

楊傳軍，王書沛，李先啟，陸建棟，王 宇

（江蘇省徐州市礦山醫院，江蘇徐州 211000）

目的：觀察術前螺旋CT平掃及三維重建技術利用骨性標志精確定位指導術中腰椎椎弓根螺釘置入的療效。方法：術前螺旋CT平掃及三維重建利用骨性標志精確定位指導術中腰椎椎弓根螺釘置入技術治療外傷性腰椎骨折38例，術后CT掃描椎弓根螺釘位置進行評估。結果：共152處椎弓根均在術中一次置釘成功，術后CT掃描椎弓根螺釘位置優144枚，良8枚，差0枚。完全位于椎弓根內達94.7%，臨床療效滿意。結論：術前螺旋CT三維重建利用骨性標志定位指導術中椎弓根釘置入技術具有術中損傷小、操作精確可靠、置釘準確、一次成功率高等優點，易于被術者所掌握，術中可減少X線機的使用。

腰椎骨折；椎弓根釘；三維重建；骨性標志

由于腰椎骨折后路手術中椎弓根螺釘能起到三維固定作用，具有力學強度高、固定效果好等優點，其臨床應用越來越廣泛。盡管腰椎椎弓根置釘相對頸、胸椎容易和安全，但國內外均有由于椎弓根螺釘位置不當引起神經損傷、椎弓根螺釘松動等并發癥的臨床報道[1-2]。筆者2009年5月～2010年9月應用個體化術前CT平掃及三維重建指導術中椎弓根釘置入技術治療腰椎骨折38例，臨床效果滿意。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組38例，男32例，女6例；年齡28～68歲，平均36歲。受傷原因：高處墜落及摔傷14例，重物砸傷3例，交通事故傷21例。患者術前均以受傷腰椎節段為中心行脊柱正側位X線片檢查及CT檢查。損傷部位：L223例，L310例，L4～5例。38例腰椎骨折按Denis分類：屈曲壓縮骨折16例，爆裂骨折20例，骨折脫位型2例。在傷后6 h～10 d內（平均3 d）均行后路短節段GSS-Ⅱ椎弓根系統內固定。

1.2 操作過程

1.2.1 術前CT掃描及三維重建 本組使用的CT為德國西門子公司生產的64排螺旋CT，數據通過300 Hu閾值分割對傷椎及相鄰腰椎進行平掃及三維重建。利用椎弓根釘置入的目標椎骨性解剖結構上關節突、棘突及椎板情況進行椎弓根定位。首先對目標椎的椎弓根進行橫斷位掃描，確定椎弓根皮質內徑大小，設計理想的椎弓根置入釘道，并根據椎弓根內徑縱軸向后出椎弓根點與上關節突及橫突中軸的關系，測量上關節突上下緣長度并測出出釘點位置與上下緣長度關系數據；其次測量椎弓根釘道與棘突中線平分線的夾角度數為外展角數據;最后測量矢狀位重建測量釘道與椎板平面的夾角作為頭傾角并測量數據。

1.2.2 術中技術操作 術中根據術前測量入點數據利用游標卡尺確定經椎弓根穿刺的入點，用開路錐在入點處穿刺開口，術中確立棘突中線平面通過可活動量角器的測量確定外展角，暴露并確立椎板平面確定頭傾角，用扁錐鉆入椎弓根開道，植入定位釘，C臂X線透視位置滿意后，攻絲并按預測量椎弓根螺釘的直徑、長度選擇螺釘置入。并依據術前計劃完成剩余操作。

1.2.3 術后CT評估 術后進行CT掃描并測量所植入的椎弓根釘并進行評估。椎弓根釘完全在椎弓根內為優，突破管壁2 mm以內為良，2 mm以上為差。

2 結果

152 枚椎弓根釘均一次置釘成功，術后CT掃描顯示優144枚，良8枚，差0枚。完全位于椎弓根內達94.7%，其中良8枚為突破椎弓根外側壁6枚，內側壁2枚。術后患者均無神經癥狀加重，無血管內臟并發癥出現。

3 討論

椎弓根釘的準確置入是確保經椎弓根內固定手術安全性和穩定性的前提和基礎。椎弓根釘進釘方法目前最準確和可靠的是在導航系統的引導下置釘，但目前導航系統的價格昂貴，一般醫院基本未能配備，而腰椎骨折患者在基層醫院中較為常見，經后路椎弓根釘置入技術目前亦已經普及，較為常用的方法是在C型臂X線機的指引下置釘和依靠傳統的置釘方法憑借手感徒手置釘。為了避免長期 X射線的損害，徒手技術就成為醫生常用的置釘手段。傳統的置釘方法多參考既往的形態解剖學測量統計結果，依靠骨性解剖標志，結合術中的X線影像進行徒手估計操作，例如Dick定位法[3]主張進釘點在小關節突下緣連線與距小關節突面中線外側3 mm垂線的交點。鉆孔點稍偏外側，向內傾斜度稍大。國內池永龍等[4]主張進針點在上位椎體的下關節突尖部做垂線與橫突上緣水平連線的交點，向內傾斜5°～10°。上述對置釘方法往往因為影像學偏差、患者個體差異、術中體位變化以及個人目測偏差等諸多因素影響椎弓根釘植入的準確性，而導致內固定的穩定性降低、腦脊液漏、血管脊髓神經的損傷、內臟損傷等相關并發癥。文獻報道的穿破發生率為9%～47%[5]。而我們的穿破發生率為5.3%，低于文獻報道。目前螺旋CT在國內大中型醫院已經普及，而且具備三維重建及相關數據分析功能。筆者認為術前CT平掃及三維重建指導術中技術操作具有以下優點：①利用椎體的三維重建影像技術在術前對椎弓根釘進釘點，與矢狀面、冠狀面成的角度、長度和粗細進行精確的測量，體現個體化操作的優勢，避免以往因固定和單一的定位方法而導致的定位偏差；②使用同一椎體的骨性標志不會因為外界因素而發生術前所測的定位數據在術中發生變化，而且當重建閾值為300 Hu時，三維CT測量值與實際測量值差異無顯著性[6]，術中筆者證實了這個說法。另外筆者選用的骨性標志在術中易暴露并且便于術中測量；③可以根據三維影像技術結合釘椎弓根相關研究數據[7]來確定植入椎弓根釘的長度、粗細、角度等以提供足夠的固定強度，減少椎弓根穿入次數和對椎弓根骨質的破壞，防止術后椎弓根釘松動、拔釘等并發癥出現；④節省手術時間及減少術中放射性照射次數從而減少對患者及醫務人員的傷害，達到疾病治療的人性化。同時筆者在術中操作時發現以下兩點需要注意：首先術前平面定位要準確，要充分考慮到術中骨性標志的明確性，以免影響定位，特別是在骨性標志變異的情況時更要仔細分析，精確測量；其次術中要求操作者穩、確、熟，否則易出現偏差。

經過筆者的研究和實踐證明術前使用CT平掃及三維重建技術指導術中腰椎椎弓根釘置入的一次性成功率和準確性等方面取得了滿意的效果。

[1]Amiot P,Lang K,Putzier M,et al.Comparative results between conventional and computer-assisted pedicle screw installation in the thoracic,lumbar,and sacral spine[J].Spine,2000,25(5):606-614.

[2]靳安民,姚偉濤,張輝,等.腰椎內固定翻修術的初步研究[J].中華骨科雜志,2004,24(9):525-529.

[3]Dick W,Kluger P,Magerl F.A new device fo r internal fixation of thoraco lumbar and lumbar spine fractures:the fixateur interne[J].Parap legia,1985,23(4):225-232.

[4]池永龍,徐龍梓,林焱,等.微創經皮椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折的初步探討[J].中華外科雜志,2004,42(21):1307-1311.

[5]何飛,代耀軍,張春強,等.應用螺旋CT三維重建技術提高置入胸椎椎弓根釘一次性成功率和準確性[J].創傷外科雜志,2009,11(2):119-123.

[6]喻忠,龔建平,桂建超,等.頸椎椎間孔三維CT測量的實驗研究[J].中國脊柱脊髓雜志,2003,13(8):480-483.

[7]史可強,雷云霞,王海奎,等.不同矢狀角度置入椎弓根螺釘的拔釘生物力學研究[J].中國骨與關節損傷雜志,2009,24(4):311-313.

Clinical application of CT flat Saul and three-dimensional reconstruction technique before operation in guiding pedicle screw fixation of lumbar spine in operation

YANG Chuanjun,WANG Shupei,LI Xianqi,LU Jiandong,WANG Yu
(Mining Hospital of Xuzhou City,Jiangsu Province,Xuzhou 211000,China)

Objective:To observe the effect of preoperative spiral CT flat Saul and three-dimensional reconstruction technique using osseous symbol of lumbar precise positioning guidance of pedicle screws into the curative effect.Methods:Preoperative spiral CT flat Saul and three-dimensional reconstruction using osseous symbol of lumbar precise positioning guidance of pedicle screws into techniques for the treatment of 38 cases of traumatic lumbar fractures,and postoperative CT scan pedicle assess the screws position..ResultsThe clinical effect was satisfactory,The one-time success rate of pedicle screw placement in 152.The better was 144,the good was 8 and the bad was 0 in CT after operationg accuracy of pedicle screw placement could be reach to 94.7 percent.Conclusion:Preoperative spiral CT three-dimensional reconstruction using osseous mark positioning guidance intraoperatie pedicle nails into technology has so many adwantages,such as intraoperatie injury,more reliablity,high accuracy.It is easily mastered by performers,at the same time,it reduce the frequency in using the X-ray machine.

Lumbar fractures;Pedicle nail;Three-dimensional reconstruction;Osseous marks

R445.3

B

1674-4721（2010）12（a）-099-02

楊傳軍（1973-），男，江蘇徐州人，徐州醫學院碩士研究生，外科主治醫師。

2010-10-09）