床邊超聲在稽留流產清宮術中的應用價值

唐 平

（湖南省岳陽市華容縣婦幼保健院，湖南華容 414200）

稽留流產因胎盤組織有時機化，與子宮壁粘連緊密造成刮宮困難，稽留時間長，可能發生凝血功能障礙導致DIC，造成嚴重出血危及患者生命。稽留流產有效的處理方式是清宮術[1]。傳統的清宮術操作有一定的盲目性，造成清宮不全、子宮穿孔、宮頸裂傷、人工流產綜合征、術后宮頸粘連及宮腔粘連等并發癥的發生。本組在床邊超聲監護、引導下行稽留流產清宮術，取得了較好的臨床效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2010年6月，本院因稽留流產住院行床邊監護、超聲引導下清宮術的患者共82例。所有患者符合稽留流產診斷標準[1]：動態觀察確定胚胎死亡2周以上；停經后出現腹痛或不規則陰道流血；B超確診胚胎死亡。患者年齡21～34 歲，平均（27.5±3.2）歲；停經 8～18 周，平均（13.1±2.5）周；初產婦48例，經產婦34例。另取2008年1～12月未在超聲監護、引導下而行常規清宮術的稽留流產患者51例作為歷史對照。 該 51例患者年齡20～33歲，平均（27.1±3.3）歲；停經8～20 周，平均（13.5±2.7）周；初產婦 31 例，經產婦 20 例。兩組患者在年齡、孕周、產次等方面差異無統計學意義（P>0.05），具有基線可比性。

1.2 術前處理

所有患者入院均進行血常規、凝血功能、肝腎功能及心電圖等常規。有感染征象者使用抗生素，并糾正凝血功能的異常。 并于第 1 天 19：00，第 2 天 7：00、19：00 各口服米非司酮50 mg，第3天7：00陰道后穹隆放置米索前列醇400 μg。用藥后2～4 h行刮宮術。

1.3 床邊超聲引導下清宮術

患者取截石位。超聲醫師位于患者右側，探頭置于恥骨聯合上緣，清晰顯示宮腔及內容物。如果子宮過度后屈，膀胱欠充盈，可通過尿管向膀胱推注0.9%NaCl溶液100～300 ml。麻醉生效后，手術醫生在超聲引導下使探針到達宮底。取出探針，擴宮棒擴宮。B超引導負壓吸頭或刮匙到達胚囊位置，吸刮宮腔內妊娠物。在手術過程中探頭不斷移動掃察，注意子宮的縱向、橫向、斜切面等多角度的檢查，以避免損傷正常子宮組織及漏吸等情況的發生。B超確認宮內已無胚胎組織，宮內膜呈線形回聲，宮內未見明顯出血，手術操作者手感粗糙后結束手術。常規清宮組手術醫生不用超聲引導，僅憑手感和經驗盲視操作，其他手術過程基本相同。

1.4 結局評價指標

①手術時間；②手術出血量；③近期并發癥（包括子宮穿孔、宮頸裂傷、人工流產綜合征、圍手術感染等）；④遠期并發癥（包括清宮不全、術后宮頸粘連、宮腔粘連、月經失調、經量減少和閉經等）。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術情況比較

手術時間和術中出血情況見表1。可知床邊超聲下行稽留流產清宮術較傳統盲視稽留流產清宮術縮短了手術時間，減少了術中出血量。

表1 手術情況比較（±s）

表1 手術情況比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml）引導組（n=82）對照組（n=51）t值 P值8.2±2.9 9.8±3.0 3.053 0.003 52.4±21.4 75.8±22.5 6.012 0.000

2.2 并發癥的比較

所有患者均未出現子宮穿孔和宮頸裂傷；而人工流產綜合征在B超引導組要低于盲視清宮組，差異有統計學意義；雖然引導組圍術期感染率為4.9%，要低于盲視組的7.8%，但未見有統計學差異。遠期并發癥B超引導組均未見清宮不全患者，而盲視組出現5例，為9.8%，差異有統計學意義，而該5例患者均在B超引導下二次清宮至清理干凈；遠期宮頸宮腔粘連的引導組發生率為3.7%，要低于盲視組的11.8%，但未見有統計學差異；月經失調、經量減少和閉經等遠期并發癥引導組發生率為3.7%，也要低于盲視組的17.7%，差異有統計學意義。見表2。

表2 手術并發癥的比較（%）

3 討論

清宮手術時間短，操作簡單。因此很多產科醫師認為盲視下操作也可以滿足臨床要求。而對于稽留流產，死胎存留在宮腔內胎盤胎膜陳舊、壞死、機化，與子宮壁粘連，刮宮較困難，易造成子宮穿孔及流血過多，尤其對于胎死宮內時間較長，壞死、機化、粘連更嚴重，處理難度更大[2-3]。但本組通過回顧性分析發現，盲視下的清宮術有比較高的手術并發癥，包括人工流產綜合征、圍手術感染、清宮不全、術后宮頸粘連、宮腔粘連、月經失調、經量減少和閉經等。雖然沒有出現子宮穿孔、致命性大出血、羊水栓塞等嚴重并發癥，但人工流產綜合征的發生率達13.7%，清宮不全發生率達9.8%，術后宮頸宮腔粘連發生率為11.8%，而術后月經失調、經量減少和閉經等并發癥則高達17.7%，這些都不容忽視。

本組通過超聲下行稽留流產清宮術和傳統盲視稽留流產清宮術作為歷史對照，比較顯示超聲下稽留流產清宮術手術時間由平均9.8 min縮短至8.2 min，而術中出血量由平均75.8 ml縮短至52.4 ml，提示超聲監護、引導下行稽留流產清宮術明顯減少了手術難度。而在減少手術難度的同時，相應手術并發癥也有明顯減少。人工流產綜合征由13.7%下降到3.7%，主要是B超監視下減少了對子宮內膜的反復刺激和廣泛的損傷面。更為重要的是，B超監視下無一例清宮不全發生。超聲引導下人工流產清宮術后即刻行超聲檢查宮內情況有明顯的優勢。宮腔內剛剛被負壓吸引，即使有宮腔內有出血，也是新鮮血液而不是凝血塊，在超聲顯像下呈液性暗區，在暗區的襯托下更易顯示有無高回聲殘留物及蛻膜組織，如果此時檢查沒有任何異常高回聲，那么就可以肯定已經完全吸刮干凈。而本組盲視組有5例出現清宮不全，占9.8%。而該5例患者均在B超引導下二次清宮至清理干凈。當然，本組也顯示超聲下行稽留流產清宮術月經失調、經量減少和閉經等發生的比例也明顯下降，主要也是減少了子宮內膜的反復刺激所致。

當然，超聲下行稽留流產清宮術也有一定的術后并發癥發生率。為進一步減少損傷，筆者的體會是：在無負壓下，將宮腔吸引器送入宮腔，然后維持負壓，進行刮吸，整個過程動作要輕柔；吸宮時如遇組織堵塞吸頭，應迅速將組織挾取后再繼續吸宮；吸宮時要特別注意兩側宮角及宮底部，如感覺仍有組織，可用刮匙搔刮一遍；如感覺到子宮壁已變粗糙及觀察到吸瓶內出現血性泡沫，B超提示子宮內已清空，可結束手術。近期也有研究[4-5]表明：宮腔鏡下行清宮術也很有優勢。因此對于孕期較長的、考慮粘連機化比較嚴重的稽留流產患者，也可嘗試采用宮腔鏡下清宮術。

總之，本研究證實：在床邊超聲監護、引導下行稽留流產清宮術，可以減少手術難度，減少手術并發癥的發生，值得臨床推廣。

[1]樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:86.

[2]馮燕平,馮永福,何小靜.經陰道彩超診斷宮內殘留物的應用價值[J].中國現代醫生,2007,45(19):126,132.

[3]陳玉仙.稽留流產72例診治分析[J].基層醫學論壇,2007,11(4):310-311.

[4]趙亮,徐澤偉.彩色多普勒超聲診斷流產后宮內殘留物的價值[J].中國現代醫生,2009,47(7):128-129.

[5]高承香,張凌云,姜妮娜,等.宮腔鏡下行清宮術280例臨床分析[J].中國現代藥物應用,2007,1(11):76.