急性腦梗塞導致顱內高壓的特點和治療分析

摘要：目的 分析腦梗死后顱內高壓的形成原因，探究治療方法。方法 從2012年2月～2015年5月于我院被診斷為急性腦梗死患者，經無創顱內壓監測儀測得顱內高壓70例為研究對象。結果 兩組ICP比較發現，研究組用藥后30 min內明顯下降，下降值明顯大于對照組，兩組差異存在統計學意義（P<0.05）。MAP比較發現，用藥后各階段均不存在統計學差異。CVP比較發現自治療1 h后，對照組數值明顯小于研究組，差異均存在統計學意義（P<0.05）。結論 高滲鹽水與甘露醇能夠快速有效降低腦梗死患者顱內高壓，同時對有效循環血量及平均動脈壓影響較小，更高效安全。

關鍵詞：高滲鹽水；甘露醇；腦梗死；顱內高壓

急性腦梗塞后病灶區域腦細胞壞死、腫脹等重度腦水腫引起顱內高壓從而導致腦疝是神經內科腦梗塞最嚴重的并發癥，常導致患者死亡。甘露醇是治療顱內高壓的第一線藥物。本文通過對高滲鹽水及甘露醇比較尋找更安全的方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年2月～2015年5月于我院被診斷為急性腦梗死的患者，經無創顱內壓監測儀測得顱內高壓70例為研究對象，研究組35例中男22例，女13例，平均年齡（63.56±5.39）歲；參照格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）對入組的急性腦出血煩內高壓患者進行評分：輕型顱內高壓16例，中型11例，重型8例，平均評分（9.49±2.37）。合并糖尿病8例，高血壓11例，冠心病7例；對照組35例中男24例，女11例，平均年齡（64.37±5.93）歲。合并糖尿病8例，高血壓9例，冠心病5例。

1.2方法 兩組患者均進行臥床、頭部正中抬高15°～30°吸氧或機械通氣。監控血壓、血糖、體溫各項指標，進行營養支持，維持水鹽電解質平衡。研究組患者采用23.4%高滲鹽水30 mL靜脈靜推，對照組患者采用20%甘露醇250 mL靜脈滴注，兩組患者均在用藥前至用藥后6 h內，持續監測顱內壓（ICP）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）。

1.3統計學方法 應用SPSS 17.0軟件來進行數據的統計及處理。以均數±標準差（x±s）表示數據，以t檢驗應用于計量資料，以χ2檢驗應用于計數資料，采用q檢驗對兩組數據進行比較，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

研究組用藥后30min內明顯下降，下降值明顯大于對照組，兩組差異存在統計學意義（P<0.05）。MAP比較發現，用藥前無統計學差異，用藥后各階段均不存在統計學差異。CVP比較發現治療1 h后，對照組數值明顯小于研究組，差異均存在統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

腦梗塞早期主要是細胞毒性水腫，由于局部腦組織缺血、缺氧，腦細胞功能受損，細胞內Ca2+、Cl-、Na+潴留，細胞外液進入細胞內導致腦細胞腫脹。此時血腦屏障尚未明顯受損，主要為細胞毒性水腫；隨著腦缺血進一步的加重，血管通透性增高，血腦屏障被破壞，血管內液體外滲，稱為血管源水腫。因此，腦梗塞腦水腫在中晚期多是混合性腦水腫，細胞毒性水腫和血管源性水腫兼而有之。腦梗塞水腫高峰期多在起病后1～3 d，部分患者可持續1 w左右。腦梗塞所導致腦水腫的程度和梗塞的大小密切相關，顱內大動脈主干栓塞或血栓形成引起大面積梗塞腦水腫程度重，可導致中線結構移位，甚至導致腦疝形成。而顱內小動脈深穿支梗塞通常不會引起顱內高壓。我們通常按結構性影像（CT、MRI等）所示病灶大小可將急性腦梗塞分為大梗塞（>5 cm，累及2個以上腦解剖部位）、中梗塞（3～5 cm）、小梗塞（1.5～3 cm）和腔隙性梗塞（≤1.5 cm）等亞型。患者有腦萎縮或已存在的軟化中風囊，可使顱內容積相對增大部分代償腦水腫顱高壓。

實驗室檢查：顱腦CT或者MRI等結構性影像可以顯示顱腦梗塞的大小及周圍水腫帶的大小，間接提示顱內高壓的嚴重程度；MR彌散加權成像（DWI）技術對早期腦血管病變的診斷較CT或者MRI更敏感[1]。目前臨床上有直接監測顱內壓儀器，但多處于研究階段，顱內壓監測技術分為有創性和無創性，包括紅外線光譜技術ICP監測和無創性前囟門ICP監測[2-3]。

甘露醇是高分子單糖，在患者體內幾乎不被吸收和代謝，在高滲作用下對組織進行脫水，通過提高血漿膠體滲透壓，對腦組織內細胞外液、腦脊液等水分進入血管內，同時能夠增加血容量，提高腎小球濾過率[4-5]。本文通過采用高滲鹽水進行脫水，發現其早期作用快于20%甘露醇。高滲鹽水治療后30 min即能使顱內壓恢復正常，其顱內壓最低值出現在30 min～1 h內。同時高滲鹽水對于CVP、MAP影響較小，對血管容量和心輸出量影響較小。但該方法同樣存在不足之處，在單次用藥后2 h內腦內壓上升。有報道認為甘露醇的有效降顱內壓時間是4～8 h。

總之，高滲鹽水與甘露醇能夠快速有效降低腦梗死患者顱內高壓，同時對有效循環血量及平均動脈壓影響較小，但該藥利尿作用較弱，目前尚無數據表明高滲鹽水降壓作用優于甘露醇，但從降壓效率及對其他系統影響來說，前者更高效安全。

參考文獻：

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[5]李欣宜.全程優質護理模式的臨床應用[J].臨床護理雜志，2012，08（25）：86-87.編輯/翟辰萬