幕上幕下開顱和聯合開瓣兩種術式治療騎跨橫竇型硬膜外血腫18例探討

摘要：目的 探討騎跨橫竇型硬膜外血腫不同術式手術療效。方法 對我科2007年1月～2015年9月采用幕上幕下開顱及幕上幕下聯合開瓣不同兩種術式騎跨橫竇型硬膜外血腫手術18例，觀察治療效果作回顧性分析。結果 本組18例兩種術式手術均取得滿意療效，術中未出現大出血，術后未再出血，血腫均完全清除，17例治愈，死亡1例。結論 騎跨橫竇型硬膜外血腫及時手術清除血腫是搶救成功的關鍵，本組兩種術式效果良好，但不同術式需根據臨床實際綜合決定。

關鍵詞：騎跨橫竇型硬膜外血腫；幕上幕下開顱及聯合開瓣術；效果良好

我科2007月1月～2015年9月采用幕上幕下開顱及幕上幕下聯合開瓣兩種不同術式對騎跨橫竇型硬膜外血腫手術18例，療效好，總結分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組18例，男11例，女7例，年齡6～59歲，平均35.6歲。受傷到確診時間：24 h內15例，48～72 h有3例。遲發型血腫1例，1例合并幕上對沖性額顳葉低部腦挫裂傷、原發性腦干損傷。

1.2受傷類型 車禍傷9例，高處墜落傷6例，枕部打擊傷3例。

1.3臨床癥狀及體征 頭痛16例，嘔吐15例，清醒13例，嗜睡3例，淺昏迷1例，昏迷1例，有中間清醒期1例，眼球震顫2例，大小便失禁1例，頸項強直6例，枕部頭皮血腫13例，乳突區青紫瘀斑6例，錐體束征5例，有柯興反應1例。入院時GCS評分：13～15分11例，9～12分5例，6～8分1例3～5分1例。

1.4 CT掃描情況 頭顱CT檢查發現枕骨骨折12例，其中人跡縫哆開2例，顳枕縫哆開3例。均示有騎跨橫竇型硬膜高密度影，血腫均位于單側，血腫量約10～40 ml，伴嚴重對沖性額顳葉低部腦挫裂傷、原發性腦干損傷1例，四腦室受壓伴幕上腦積水5例。

1.5方法

1.5.1幕上幕下開顱方法 參考王平振等[1]報道我們以騎跨橫竇血腫為中心，直型或者問號型中線切口。切口范圍充分暴露后顱窩幕上顱骨、幕下枕鱗部，在橫竇上方、中線旁開各1 cm左右設計幕上顱骨瓣，鉆孔形成骨瓣并保護，清除血腫，探查出血來源并止血。幕下枕鱗部鉆孔，咬骨鉗擴大骨窗，其大小最大約3 cm×3 cm，橫竇外顱骨板似\"骨橋狀\"保留，懸吊硬膜，清除幕下血腫。

1.5.2幕上幕下聯合開瓣方法 參考鄧繼成等報道我們采用側俯臥位，中線旁直切口暴露出骨折線，按顱腦骨性解剖定位沿乳突溝找到橫竇位置，在橫竇上方的兩端各鉆一孔，用明膠海綿填入橫竇上方，使橫竇與顱骨分離，取銑刀往幕上方向銑開骨質至另一孔，同樣方法銑開幕下部分形成骨瓣并游離骨瓣，清除血腫，在遠離橫竇的骨窗邊緣懸吊硬膜。原則是一定保護好橫竇，免其再次受傷出現大出血。

2 結果

本組18例采用幕上幕下開顱術13例，幕上幕下聯合開瓣手術5例。17例治愈，1例死亡（為入院時昏迷伴嚴重對沖性額顳葉低部腦挫裂傷、原發性腦干損傷，GCS評分5分；該例行冠狀切口開顱腦挫裂傷清創引流術、去骨瓣減壓術加幕上幕下開顱術、氣管切開術，術后6 h內復查頭顱CT示“騎跨橫竇型硬膜外血腫完全清除”，術后當天搶救無效死亡）。18例血腫均完全清除，治愈17例患者均未出現顱內感染、再出血及枕部膨隆，骨瓣復位均良好。

3 討論

3.1診斷 由于本病缺乏恒定臨床表現和典型神經系統定位體征，在CT應用前早期確診較困難，隨著頭顱CT普及，本病早期診斷率大大提高。CT片可見OM線上5 cm上下層面枕骨板下有梭形或半月形高密度影。

3.2手術指征及時機 經CT掃描確診、對血腫量>10 ml者應積極手術，因該血腫除局部占位危害外，其壓迫橫竇阻塞腦部血液回流產生靜脈高壓，進一步引起嚴重腦水腫致進行性顱壓增高危害更大。血腫<10 ml、病情平穩者可保守治療，動態CT監測，及時發現遲發型血腫或血腫擴大，在發生枕骨大孔疝之前及時手術清除血腫。若臨床有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁等表現時和CT檢查示四腦室受壓、消失或伴有幕上腦積水者，無論血腫量大小都要及時行手術清除血腫，解除腦干受壓及梗阻性腦積水，挽救患者生命。

3.3出血來源 騎跨橫竇型硬膜外血腫出血以骨折線滲血或者板障靜脈為主（本組10例），其次為橫竇破例或者表面滲血（本組4例），其他4例。

3.4術中注意事項 橫竇重點保護，切口肌肉要仔細電凝止血，枕鱗部骨窗最大約3 cm×3 cm即可滿足手術清除血腫，嚴密縫合硬膜必要時取肌肉組織或者人工腦膜修補。

3.5預后 騎跨橫竇型硬膜外血腫不合并有嚴重腦實質損傷且傷后及時診治者預后良好，但死亡率仍較高可達15.6%～24.3%。

4 體會

4.1我科自1998年開展后顱窩外傷性血腫開顱手術，主要采用向幕上延伸的中線旁切口，或者將正中垂直切口在幕上做向病側問號型延伸或者加枕鱗骨窗手術。其原則是：便于清除血腫止血，保留橫竇表面骨橋，既有利硬膜懸吊止血，又可避免術后仰臥時橫竇受壓。

4.2在此基礎上于2007年以來采用幕上幕下開顱術治療騎跨橫竇型硬膜外血腫13例認為：該術式與王平振等報道能最大限度清除幕上幕下血腫及腦積水解除，手術視野大，橫竇損傷能探查清楚，懸吊硬膜及修補靜脈竇的原發傷更方便容易，手術經驗較多、操作較熟練，優點體會較深。

4.3我科嘗試采用幕上幕下聯合開瓣手術治療騎跨橫竇型硬膜外血腫5例后認為該術式與鄧繼成等報道：能選擇合適的骨瓣，暴露橫竇并處理；清除橫竇外血腫，減少血腫對橫竇的壓迫；無需懸吊橫竇處硬膜及填塞止血，減少橫竇阻力；骨瓣復位符合解剖學要求，維持顱骨的正常結構，不會導致顱骨缺損，避免患者術后出現心理障礙。

總之，幕上幕下開顱和聯合開瓣兩種術式治療騎跨橫竇型硬膜外血腫，療效顯著，優點明顯，但不同術式需根據醫院臨床實際綜合決定。

參考文獻：

[1]王平振，邢偉，等.幕上幕下開顱手術治療騎跨橫竇型硬膜外血腫36例[J].中原醫刊，2007，11（21）：40.

[2]鄧繼成，武福南，等.幕上幕下聯合開瓣治療單純橫竇騎跨性硬膜外血腫14例[J].海南醫學，2012，23（11）：54.

[3]周良輔.現代神經外科學[M].上海：復旦大學出版社，2001：236.

[4]張洪俊，司永兵，等.橫竇騎跨型硬膜外血腫的診斷治療[J].中華神經外科雜志，1996，11（6）：381.

[5]占加元.38例后顱窩跨竇型硬膜外血腫手術治療體會[J].河南外科學雜志，2011，5（17）：26-27.

[6]鄧元央.跨竇骨瓣開顱治療后顱窩騎跨型硬膜外血腫37例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志，2012，4（15）：20-21.

[7]王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，1998：341.

[8]江南凱.騎跨橫竇硬膜外血腫43例臨床分析[J].廣西醫學，2012，6（34）：754-755.

[9]江輝.骨瓣開顱術治療騎跨橫竇的硬膜外血腫24例[J].中國醫藥導報，2012，4（9）：177-178.

編輯/肖慧