品管圈在入院護理評估單書寫問題及對策的應用

摘要：目的 探討品管圈在入院護理評估單書寫問題及對策的應用。方法 成立品管圈活動小組，確定以入院護理評估單書寫問題及對策的應用為活動主題，把握現狀，設定目標，分析原因，制定對策并實施。結果 入院護理評估單書寫缺陷由活動前的36.66%下降到10.00%，目標達標率96.59%，改善幅度72.6%。結論 通過品管圈活動，提高護理書寫水平及質量，避免因護理記錄不當引起的醫療糾紛。提高了護理團對的整體素質，使護士享有更高的自主權，參與權，管理權，提高了護士工作的積極性。

關鍵詞：品管圈；護理評估單；書寫

護理文件是記錄患者生命體征，病情觀察及各種護理活動的客觀資料[1]。2002年9月1日頒布的《醫療事故處理條例》明確規定護理文件是病例組成部分，是醫療事故法庭舉證的依據[2]護理評估單是護理文件的重要組成部分。2015年4～12月，開展了入院護理評估單書寫問題及對策為主題的品管圈活動，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 活動前隨機抽取2015年月份病歷150份，活動后隨機抽取2015年11月病例150份作為研究對象。

1.2方法

1.2.1品管圈組建由護士報名自愿組成，選舉圈長1名，負責活動的策劃于組織。

1.2.2主題選定采用頭腦風暴法提出5個待選方案，分別依據重要性，可行性，迫切性，圈能力予以評分，確定得分最高的入院護理評估單書寫問題及對策為本次活動主題。

1.2.3現狀把握 2015年3月150份病例進行分析和數據采集。在檢查的150份病例中，存在缺陷有55份，缺陷率36.66%。，其中未按規定時間完成評估18份占32%，評估漏項12份占21%，陽性資料準確性10份占18%，護理措施缺乏?？菩院蛡€體差異性8份占14.5%，護理評估單表格內容填寫與醫生入院記錄不相符5份占9%，護理評估單內容設計存在缺陷致書寫缺陷2份占3%。

1.2.4原因分析，經圈員討論后，歸納出導致書寫缺陷的因果關系，繪出魚骨圖，見圖1。

2 對策

2.1加強崗前培訓.及繼續教育 由于護理人員的知識水平存在著較大的差距，有中專，大專，本科等不同學歷，護理人員的知識覆蓋面有較大的差別，所以綜合書寫差距較大，觀察患者的工齡和臨床護理經驗也存在著較大的差異，所以書寫護理文書的質量也有所參差不齊，因此應綜合護理人員繼續教育學習，加強護理文書書寫規范課程的培訓[1]。

2.2統籌安排，抓住重點 護理評估單評估項目多，有的需要詢問患者，如主訴，既往史，飲食，生活習慣等；有的不需要詢問患者，如床號，姓名等一般情況。護士在進行護理評估時應統籌安排，抓住重點。將護理評估單分為需要詢問和不需詢問兩部分，利用做入院宣教時機，一邊宣教，一邊詢問，即達到了宣教目的，又了解了患者病情，生活習慣等。

2.3提高有效的護患溝通技巧 采用溝通技巧，誘導式的，拉家常式的提問患者易于接受，信息采集正確并能建立良好的護患關系。

2.4完善科室的護士的排班休息表與工作流程順序，讓責護的護理工作能夠更好的銜接。護士有充分的時間為患者作護理評估。實行護理人員的崗位管理，依據分層級進行管理。高年資的護士檢查低年資護士的護理文書書寫。

2.5加強護理人員鑒別能力 經過調查了解，錯誤評估主觀、客觀資料，多數是因護理人員對視聽無法做出正常的分析和判斷，造成了資料評估錯誤。年輕的醫護人員應該多向經驗豐富的護理人員請教，對于常見病癥、體征的判斷進行討教，經驗豐富的護理人員多與年輕的護理人員進行探討，讓每位護理人員把握常見陽性資料的判斷方法，了解患者的實際情況。很多護理人員對于護理評估項目產生歧義或者是誤解，所以護理部門應該加強項目內容含義、正常數值、結果、意義以及評估方法進行界定。

2.6建立護理體檢新框架 傳統的教育體系影響著醫療的體檢框架，護理評估和體檢難以形成新的框架。確定護理工程程序，預示著護理學是一門獨立的專業，它與醫學專業存在著區別，這一特性要求了護理專業需要形成新的體驗模式。護理體驗流程規范化，明確其目的和意義，為更加準確而全面的評估奠定了基礎。

2.7加強科室質量監控 整體護理質量評價中科室護士長的常規評價是重要的組成部分。通過調查了解，很多科室的護士長無法完全掌握質量評估方法，質量評估工作更多的是依賴于護理部和檔案管理部。應加強科室護士長的質量監控，通過查看、聽取、詢問、觀察、修訂等程序進行質量監控，并做好昨天患者入院后的檢查評估工作。使用焦點評估法進行檢查，重點分析陽性資料，檢查并接續評估。護士長病房查詢時，應該計劃和安排好查詢內容，采集患者病史和護理體檢等，規范好評估流程。讓護理人員更加深入的了解患者，一般會向患者詢問個人資料、以往病史、心理狀態、護理體檢等，并且分析資料，記錄表結果，最后進行辦理入院，規范入院評估程序，讓其制度化發展。

3 結果

入院護理評估單書寫缺陷由活動前的36.66%下降到10.00%，目標達標率96.59%，改善幅度72.6%。品管圈活動提高了護理團隊的整體素質，使護士享有更高的自主權，參與權，管理權，提高了護士工作的積極性。

參考文獻：

[1]劉玉琳，黃功蘭.體溫單存在的法律性問題及應對措施[J].中國病案，2010，11（4）：38-40.

[2]周麗鳳.護理文件書寫現狀中的法律隱患于原因分析[J].現代護理，2009，32（6）：88-91.編輯/羅茗柯