關節鏡下ACL脛骨止點撕脫性骨折治療體會

前交叉韌帶（anterior erueiatliga-ment，ACL）脛骨髁間嵴撕脫性骨折是四肢骨折中較為少見的關節內骨折，是ACL損傷類型中的一種，如果處理不當可導致關節不穩、疼痛、肢體功能障礙。隨著關節鏡技術的迅猛發展，關節鏡輔助下微創治療ACL脛骨髁間嵴撕脫性骨折不但為解剖復位提供了極好的條件而且術后關節功能恢復良好。為了探討關節鏡輔助下微創治療ACL脛骨髁間嵴撕脫性骨折的可行性及臨床應用價值，筆者于2007年4月～2011年4月采用關節鏡輔助下微創治療ACL脛骨髁間嵴撕脫性骨折，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共69例，均為閉合的ACL脛骨髁間嵴撕脫性骨折，其中男31例，女38例；年齡19～68歲，平均31.7歲。致傷原因：交通傷37例，運動傷19例，摔傷13例。依據正、側位X線片及患膝關節螺旋CT、MRI掃描明確骨折類型。骨折采用Meyem和Mckeever分型：I型骨折，撕脫的骨塊未脫落，即只有前緣輕微翹起；Ⅱ型骨折，撕脫的骨塊前部較多翹起，前部的1/3～1/2自平臺分離并伴抬起，在側位X線片可見典型的\"鳥嘴\"畸形；Ill型骨折，撕脫的骨塊完全從平臺上分離，呈游離狀態。本組Ⅱ型骨折33例，Ⅲ型骨折36例。所有患者均在傷后6d內進行手術。

1.2方法

1.2.1術前準備 患者術前常規檢查生命體征、血常規、凝血功能、免疫四項、心電圖。術前1～2d行常規X線片，三維CT重建及MRI檢查，充分重視軟組織情況、ACL損傷情況，并按照軟組織損傷情況來確定手術時機、手術方法等情況。

1.2.2手術方法 采用持續硬膜外麻醉或全身麻醉，膝前內、外側標準入路，鏡頭進入關節內，等滲鹽水沖洗。觀察有無半月板損傷，如果半月板損傷均予I期修復。調整關節鏡視野，找到ACL脛骨髁間棘撕脫處，觀察骨折碎片大小和韌帶損傷情況，將關節內積血及可能產生的骨折碎屑清理。暴露骨折斷端，器械撬撥并復位，修復關節面使關節面平整。在脛骨結節內側做一縱行小切口，約1～2cm長，用直徑2mm克氏針由脛骨結節內側在ACL定位器的輔助下向骨折塊中心的后方ACL起點左右各鉆一骨道，人口處兩孔間距約1cm，任選一骨道為引入骨道，將2.0不可吸收縫線引入，將引出的縫線拉直并打結，再送人關節腔，注意打結盡量光滑，以利于縫線在骨道中穿行。緩慢將縫線引出后，于屈膝30°位，分別拉緊縫線兩端，在探鉤的協助下將骨折塊復位，固定。所有操作均在關節鏡監視下完成。術中行前抽屜試驗及Lachman試驗，確定固定牢固后，關閉切口。

1.2.3術后護理 患者手術前后預防性應用抗生素，術前2h及術后即刻各1次，術后保護性支具固定，術后患者需臥床休息1d，玻璃酸鈉注射，觀察患者生命體征及術區無異常情況后，即可在他人保護下坐起或拄拐進行下床無負重活動鍛煉。術后3d內對患膝行常規X線片檢查，2w可拄拐行不負重鍛煉關節活動。出院后復查X線片，根據x線片檢查情況決定負重時間。術后4～6w拆除石膏外固定，行膝關節屈伸鍛煉，逐漸加大屈曲角度，帶保護性支具活動至術后3個月。

1.3療效評價項目 術后定期隨訪，對患者行X線片檢查，對比術前X線片評定骨折復位及愈合情況。對患者治療前、隨訪后膝關節功能按國際膝關節評分委員會（Intema-tional Knee DocumentationCommittee，IKDC）膝關節功能分級和Lysholm膝關節功能評分進行評估，判斷患肢整體功能恢復情況。

1.4統計學分析 所有數據均以（x±s）表示，應用SPSS17.0統計軟件，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后隨訪最長25個月，所有患者術后無傷口、關節感染，無皮膚壞死或創口延期愈合，x線復查顯示所有患者骨折復位及愈合良好。IKDC評級：術前C級3l例，D級38例；術后A級67例，B級2例。Lysholm評分：術前39～61分[（48.12 4-11.51）分]，術后89～95分[（92.91 4-1.74）分]（t=1.35，P<0.05），關節功能恢復滿意。

3 討論

膝關節ACL可以限制脛骨向前移動，脛骨髁間棘撕脫性骨折后，由于撕脫的解剖部位位于膝關節內多種結構的止點區，骨折后如果對位不佳，將引發較多的并發癥[1]。傳統的治療方法是切開關節囊，在直視下觀察關節面的復位程度，因而損傷大，影響關節功能恢復[2]。且廣泛的剝離軟組織使軟組織腫脹，造成切口難以縫合。關節鏡輔助下微創手術后的骨折復位及愈合情況、IKDC膝關節功能評級、Lysholm膝關節功能評分均明顯優于術前，提示關節鏡輔助下治療ACL脛骨髁間嵴撕脫骨折具有明顯優勢[3，4]。與常規開放內固定手術相比，關節鏡輔助下微創治療ACL脛骨髁間嵴撕脫骨折手術具有以下優勢：①創傷小為其最為突出的優勢，降低關節的感染風險，術后恢復快、疼痛輕，可以早期行關節功能鍛煉，最大限度保留了關節功能。②關節鏡比X線透視更能直觀了解關節軟骨的復位情況，使關節面復位更加準確。同時，可打磨階梯狀關節軟骨面，使關節面更加平整，降低手術后創傷性關節炎的發生。③關節鏡檢查時大量無菌等滲鹽水沖洗，可充分清除關節內積血、破碎游離骨片，減少炎癥反應培養基，減少感染發生。關節鏡輔助下微創手術應用于ACL脛骨髁間嵴撕脫性骨折的治療，臨床效果滿意，本組患者未出現血管、神經損傷、關節功能障礙等并發癥，提示關節鏡輔助下微創ACL脛骨髁間嵴撕脫性骨折手術技術操作相對簡便，具有手術效果好、手術損傷小、術后功能恢復好等近期優點。在嚴格掌握手術適應證的前提下，關節鏡輔助下微創治療ACL脛骨髁間嵴撕脫性骨折是較好選擇。

參考文獻：

[1]Di Caprio F，Buda R，Ghermandi R，et a1.Combined arthmscopic treatment of tibial plateau and intercondylar eminence avulsion fractures[J].J Bone Joint Surg（Am），2010，92 Suppl 2：161-169.

[2]Su WR，Wang PH，Wang HN，eta1.Ational ， modified arthroscopic suture fixation of the tibial intercondylar eminence in children[J].J Pediatr Orthop B，2011，20（1）：17-21.

[3]Kieser DC，Gwynne-Jones D，Dreyer S.Displaced tibial intercondylar eminence fractures[J].J Orthop Surg（Hong Kong），2011，19（3）：292-296.

編輯/倪冰冰