臨床分期治療隱匿性腎炎

隱匿性腎炎起病隱匿，病程遷延，呈間期性或時輕時重，臨床多表現(xiàn)為蛋白尿或（和）血尿，也有出現(xiàn)肢體浮腫，腰膝酸痛等不適[1]。在臨床治療本病時，采取分期辨證論治，觀察隱匿性腎炎的發(fā)展規(guī)律，判斷預(yù)后，同時在改善臨床癥狀，保護腎功能，延緩腎損害方面，有很好效果。

1 虛損期

主要病機：由于外邪侵襲人體，流經(jīng)血脈，乘腎元虧虛時，留于腎內(nèi)，直接傷腎。臨床可無腰酸、乏力，小便不利等癥侯，僅化驗檢查出現(xiàn)尿中潛血，鏡下紅細胞，蛋白尿，腎功能正常。此期采用病因辨證論治，依據(jù)病因的不同分為三個證、四個兼證。

1.1風(fēng)邪熱毒傷腎 主癥：腰膝酸軟，小便不暢，疲乏無力，發(fā)熱惡風(fēng)，咽喉紅腫疼痛，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。

治法：散風(fēng)清熱，解毒護腎。荊芥炭10g、防風(fēng)10g、炒山梔10g、蟬衣10g、白花蛇舌草30g、豬苓30g、焦三仙各10g、倒扣草30g、薄荷后下10g。

此方由防風(fēng)通圣方化裁而成，其中荊芥炭、防風(fēng)有散風(fēng)清熱作用，且荊芥炭能入血分，可散血分中風(fēng)邪并有止血作用。梔子可清利三焦之熱。蟬衣散風(fēng)清熱并可消除過敏。四藥同用，使在表、半表半里之風(fēng)熱得清。白花蛇舌草內(nèi)含蛇舌草素，豬苓內(nèi)含豬苓多糖，二藥合用，可解表清熱，提高機體免疫力。倒扣草清熱利濕，有消除尿蛋白功能。故此方標本兼顧，施用于臨床效果較好，特別對于腎炎早期患者多有奇效。

1.2風(fēng)邪濕毒傷腎 主癥：腰膝酸軟無力，小便不暢，肢體沉重，易出現(xiàn)皮疹，破潰流水，且病情反復(fù)纏綿。舌淡，苔白或膩，脈沉滑。

治法：清熱解毒，祛濕護腎。炒蒼術(shù)15g、炒白術(shù)15g、黃柏10g、川牛膝30g、生苡仁30g、白蘚皮30g、白蒺藜10g、炒車前子包30g、炒山藥10g、赤勺15g、白芍15g、生甘草6g。

此方由四妙散加味化裁而成，方中應(yīng)用黃柏、蒼術(shù)苦溫之品以燥濕。生苡仁滲濕降濁，白蘚皮、白蒺藜有清利濕熱解毒之功，車前子清熱利濕，利小便，使?jié)裥暗靡耘懦觥３窗仔g(shù)、炒山藥健脾利濕，護固后天。重用牛膝清熱利濕。此方治療本病遷延不愈，內(nèi)有濕熱者，使?jié)穸拘皻馊ザ謴?fù)腎主蟄封臟腑精氣功能，在減輕臨床癥狀，減少尿蛋白，保護腎功能方面療效明顯。

1.3風(fēng)邪火毒傷腎 主癥：腰膝酸軟無力，小便不暢，尿黃，發(fā)熱，咽喉腫痛，口干，疥癰瘡瘍，紅腫熱痛。舌紅苔黃，脈數(shù)。

治法：清熱瀉火，解毒護腎。金銀花30g、玄參10g、當(dāng)歸10g、黃芩10g、公英10g、紫花地丁15g、白蘚皮30g、白蒺藜10g、豬苓15g、倒扣草30g、白花蛇舌草30g、生甘草10g。

此方由四妙勇安湯及五味消毒飲兩方化裁而成，方中應(yīng)用金銀花、黃芩、公英、紫花地丁大量清熱解毒藥味，量大力專，有清熱解毒、行血、消腫止痛之功效。玄參瀉火解毒，白蘚皮、白蒺藜清熱利濕解毒針對皮膚疾患。白花蛇舌草、豬苓清熱，提高機體免疫力，倒扣草清熱利濕，消除尿蛋白。上藥共用，解毒清熱同時補腎保護腎功能，用于隱匿性腎炎伴有熱毒熾盛的患者效果較好。

1.4兼證 ①氣滯：情志抑郁，胸脅痞悶、腹脹，噯氣，口苦咽干，急燥易怒，女子經(jīng)前乳房及少腹脹痛，月經(jīng)不調(diào)。舌質(zhì)暗，脈弦。臨床加用理氣之品香附、蘇梗、香櫞、佛手、木香、枳殼、厚樸、烏藥、炒萊菔子。②血瘀：面色晦暗有瘀斑，或唇甲紫暗，腰痛，痛有定處或刺通，舌質(zhì)暗，或有瘀點、瘀斑，脈弦或澀。臨床加用活血化瘀之品赤勺、川芎、紅花、水紅花子、桃仁、丹參。③痰濕：肢體沉重時痛，腹瀉便溏，胸脘痞悶，咯痰色白量多，舌苔膩，脈滑。臨床加用化痰除濕之品陳皮、半夏、茯苓、竹茹。④食積：胸脘痞悶，腹脹、腹痛，惡心嘔吐，不思飲食，臨床加用化食消積之品麥芽、谷芽、神曲、山楂、雞內(nèi)金。

2 虛癆期

主要病機：邪氣滯留于腎內(nèi)，與腎內(nèi)正氣相爭，使正氣受傷，沖、任、督、帶脈空虛，進入隱匿性腎炎的虛癆期。在此期臨床出現(xiàn)腰膝酸軟、疲乏無力、勞累則病情加重。化驗可見尿中潛血，持續(xù)蛋白尿。腎功能正常。此期采用臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，治療以扶正祛邪為大法，補益肝脾腎，通活沖、任、督、帶脈。此期分為三型。

2.1脾腎虛 主癥：腰膝酸軟，疲乏無力，小便不暢，體重倦怠，納呆服脹，面足浮腫，便干或溏，舌胖苔白，脈沉緩。

治法：健脾益腎，行氣活血。狗脊10g、川續(xù)斷10g、川牛膝30g、杜仲10g、山萸肉15g、丹參20g、香附10g、烏藥10g、王不留行10g、豬苓30g、白花蛇舌草30g、路路通10g、紅花10g、桃仁10g。

方中狗脊、川續(xù)斷、牛膝、杜仲四味，可疏通督、任、沖、帶脈，通過調(diào)整腎周圍的環(huán)境，保護腎臟。王不留行、路路通也可調(diào)整沖、任，保護腎臟。香附、烏藥疏肝理氣，丹參、桃仁、紅花活血補血養(yǎng)肝，可防止腎小球硬化，保護腎功能。豬苓、白花蛇舌草清熱解毒，提高機體免疫力。此方治療病程久，傷及脾腎，使脾腎得補，氣血得充，經(jīng)脈氣血通暢，減輕臨床癥狀，并保護腎功能，延緩病情的發(fā)展。

2.2肝腎虛 主癥：腰膝酸軟，神疲乏力，面色萎黃，頭暈?zāi)垦＃Q耳聾，視物模糊，雙目干澀，便秘。舌淡紅，苔白，脈沉細。

治法：補益肝腎，通經(jīng)活絡(luò)。狗脊10g、川續(xù)斷10g、川牛膝30g、杜仲10g、菟絲子10g、丹皮15g、丹參15g、當(dāng)歸10g、芡實10g、金櫻子10g、熟軍10g。

方中仍用狗脊、川續(xù)斷、牛膝、杜仲四味來疏通督、任、沖、帶脈，通過調(diào)整腎周圍的環(huán)境，保護腎臟。應(yīng)用丹皮、丹參、當(dāng)歸清熱涼血，養(yǎng)肝，保護腎小球功能，從而保護腎功能。芡實、金櫻子益腎固澀，防止蛋白流失。熟軍通便，使腎毒素排出，減輕毒素對人體的損害，從而保護腎功能。

2.3肺腎虛 主癥：腰膝酸軟，神疲乏力，面足浮腫，畏寒肢冷，易感冒，感冒則病情加重。舌胖暗淡、齒痕，苔白，脈細。

治法：補肺益腎。狗脊10g、川續(xù)斷10g、川牛膝30g、杜仲10g、山萸肉15g、玄參20g、沙參30g、麥冬10g、豬苓20g、赤芍10g、白芍10g、生甘草6g。

方中狗脊、川續(xù)斷、牛膝、杜仲四味來疏通督、任、沖、帶脈，通過調(diào)整腎周圍的環(huán)境，保護腎臟。山萸肉加強補腎功能。并應(yīng)用玄參、沙參、麥冬補養(yǎng)肺陰，使肺臟充實，衛(wèi)外功能增強，可防止疾病復(fù)發(fā)、加重。豬苓清熱解毒，有提高機體免疫力作用。白芍、赤芍養(yǎng)血活血，可有效保護腎功能。

3 虛衰期

本病久而不愈，正不勝邪，遷延日久，腎元虛損久牢不復(fù)則成衰。久病耗傷氣血陰陽，出現(xiàn)五臟氣血陰陽俱衰，濁毒內(nèi)陷。臨床癥狀復(fù)雜多變。臨床化驗大量蛋白尿，出現(xiàn)貧血，腎功能不全。在此期采用臟腑氣血陰陽辨證，臨床分為四型。

3.1肝腎氣血陰陽俱衰，濁毒內(nèi)留 主癥：腰膝酸軟無力，排尿不暢，精神差，頭暈，便干。舌體偏瘦，舌暗、淡紅，苔黃，脈弦細數(shù)。

治法：補益肝腎，養(yǎng)血降濁。狗脊10g、川續(xù)斷10g、杜仲10g、牛膝20g、赤芍10g、白芍10g、烏藥10g、香附10g、枳實10g、枳殼10g、丹參20g、丹皮20g、酒軍后下10g、元明粉沖10g。

方中仍用狗脊、川續(xù)斷、杜仲、牛膝四味補腎。赤、白芍，養(yǎng)血柔肝；丹參、丹皮涼血活血養(yǎng)肝，四味共用，可有效的防止腎小球硬化，保護腎功能。烏藥、香附、枳實、枳殼行氣，助酒軍、元明粉導(dǎo)濁毒由大便排出。此方有補有泄，對肝腎虧虛，內(nèi)有濁毒的隱匿性腎炎患者，在改善臨床癥狀、保護腎功能方面療效較好。

3.2心腎氣血陰陽俱衰，濁毒內(nèi)留 主癥：腰膝胸背酸脹，排尿不暢，神疲乏力，心悸氣短，時有心痛，周身浮腫，重則不能平臥。口唇舌暗，脈數(shù)。

治法：益腎養(yǎng)心，活血降濁。生黃芪30g、當(dāng)歸10g、紅花10g、桃仁10g、丹參15g、丹皮15g、水紅花子10g、川牛膝30g、枳實19g、枳殼10g、熟軍10g、葶藶子10g。

方中重用黃芪以補心腎之氣，并用大量活血藥當(dāng)歸、紅花、桃仁、丹參、水紅花子，使氣行血行，氣機通暢。在此基礎(chǔ)上應(yīng)用枳實、枳殼行氣導(dǎo)滯，助熟軍、葶藶子將滯留于體內(nèi)的濁毒由二便排出。

3.3心脾腎氣血陰陽俱衰，濁毒內(nèi)留 主癥：腰膝酸軟無力，排尿不暢，神疲乏力，身腫，心悸心痛，畏寒肢冷，膚色萎黃，時惡心納差。舌胖暗淡，邊有齒痕，苔白，脈細。

治法：補益脾腎，養(yǎng)心降濁。生黃芪30g、當(dāng)歸10g、太子參10g、豬苓20g、蒼術(shù)10g、白術(shù)10g、熟地黃15g、砂仁15g、赤芍15g、白芍15g、熟軍10g、生軍后下10g。

方中用生黃芪、太子參補氣助陽，并用白術(shù)、砂仁、豬苓健脾去濕濁，在此基礎(chǔ)上同時用生、熟大黃將體內(nèi)濁毒由大便排出。

3.4腎氣血陰陽俱衰，濁毒內(nèi)留 主癥：腰膝酸軟疼痛，排尿不暢，胸悶咳嗽，心悸氣短，神疲乏力。唇舌暗淡，脈滑數(shù)。

治法：補益肺腎，養(yǎng)心降濁。桑白皮20g、沙參20g、麥冬10g、五味子10g、黃芩10g、當(dāng)歸10g、陳皮10g、杏仁10g、白花蛇舌草30g、倒扣草30g、熟軍10g、生軍后下10g。

方中應(yīng)用沙參、麥冬、當(dāng)歸以補正虛，桑白皮、黃芩清熱解毒。用白花蛇舌草，提高機體免疫力，倒扣草清熱利濕，消除尿蛋白。同時用生、熟大黃將體內(nèi)濁毒由大便排出。上藥共用，解毒清熱同時補腎保護腎功能，用于隱匿性腎炎陰陽俱衰，濁毒內(nèi)留的患者效果較好。

4 典型病例

程某某，女性，35歲。2011年3月23日初診。患者近來患外感風(fēng)寒，外感已解，仍咽部不適。排尿不暢，腰膝酸軟，口干渴，乏力。舌紅，苔薄黃，脈細數(shù)。化驗檢查：尿常規(guī)：潛血+++，尿蛋白-，鏡檢紅細胞5～7個。腎功能正常。臨床診斷：隱匿性腎炎，證屬風(fēng)邪熱毒傷腎，治以散風(fēng)清熱 涼血解毒以護腎。方用：荊芥炭10g，防風(fēng)10g ，金銀花10g，炒山梔10g，蟬衣10g，白花蛇舌草30g，豬苓30g ，倒扣草30g，薄荷后下10g，紫草10g，板藍根10g。14劑，1劑/d，水煎服，2次/d。4月7日復(fù)診，已無咽部不適，排尿不暢，腰膝酸軟無力較前有所減輕，化驗檢查：尿常規(guī)：潛血+，尿蛋白-，鏡檢紅細胞1～3個。上方去金銀花、板藍根，繼續(xù)服用14劑后諸癥均減輕，尿常規(guī)檢查：潛血-，尿蛋白-。囑患者勿勞累，增強體質(zhì)，預(yù)防感冒。

按：方中荊芥炭有散風(fēng)清熱作用，且能直入血分，可散血分中風(fēng)邪并有止血作用，同時用防風(fēng)加強荊芥炭的作用。蟬衣散風(fēng)清熱。因仍有表邪，故用金銀花、板藍根散風(fēng)清熱解毒。白花蛇舌草性味苦、微甘，歸肺、肝、胃經(jīng)，，清熱解毒，利濕，活血利尿。倒扣草，性味苦、酸，微寒。活血化瘀、利尿通淋、解表清熱[2]，二者合用，對改善排尿不暢，減少尿潛血有很好作用。而現(xiàn)代研究認為白花蛇舌草內(nèi)含蛇舌草素，豬苓內(nèi)含豬苓多糖，二藥合用，能夠提高機體免疫力，對長遠療效有顯著益處。

參考文獻：

[1]陳灝珠.使用內(nèi)科學(xué)[M].第十版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：1197-1812.

[2]蘭建國.吳鐵主任醫(yī)師應(yīng)用白花蛇舌草的臨床經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2015，13（19）：35-36.編輯/趙恒德