丁丙諾啡透皮貼劑超前鎮(zhèn)痛對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的研究

摘要：目的 觀察應(yīng)用丁丙諾啡透皮貼劑超前鎮(zhèn)痛對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法 選擇擬行硬膜外麻醉下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者100例，隨機分為丁丙諾啡透皮貼劑超前鎮(zhèn)痛組（試驗組）和術(shù)后鎮(zhèn)痛組（對照組）兩組，每組50例。試驗組于術(shù)前2d使用丁丙諾啡透皮貼劑，術(shù)后使用帕瑞昔布鈉40mg 靜脈推注 bid；對照組術(shù)前給予與丁丙諾啡透皮貼劑相似的空白貼劑，術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵及帕瑞昔布鈉40mg 靜脈推注 bid。記錄每例患者術(shù)后 12 h、24 h、48 h、72 h的視覺模擬評分（VAS）、術(shù)后追加鹽酸曲馬多及鹽酸哌替啶用量和發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)，術(shù)后48h患者滿意度、術(shù)后72h患者的KSS評分，并進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 兩組患者術(shù)后VAS評分、KSS評分、術(shù)后追加鹽酸曲馬多及鹽酸哌替啶用量無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；試驗組的不良反應(yīng)率低于對照組；試驗組的患者滿意度高于對照組（P<0.05）。結(jié)論 同術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵相比，丁丙諾啡透皮貼劑超前鎮(zhèn)痛對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意，且不良反應(yīng)少，提高了患者的滿意度。

關(guān)鍵詞：丁丙諾啡透皮貼劑；超前鎮(zhèn)痛；全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)

隨著世界范圍內(nèi)人口老齡化的發(fā)展，骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年增高。該病的致殘率較高，給患者和社會帶來無盡的痛苦和沉重的負擔(dān)[1]。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療老年膝關(guān)節(jié)晚期骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法[2]。隨著患者人們對生活質(zhì)量的重視，TKA手術(shù)也被越來越多的患者所接受。然而術(shù)后急性期疼痛嚴重影響患者術(shù)后生理狀態(tài)及關(guān)節(jié)功能康復(fù)[3]。術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛不僅能提高患者滿意度，還有利于關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)、減少住院時間，并可降低血栓等相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險[4]。因此TKA圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛始終是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點，一直以來人們都在不斷探索著更優(yōu)的鎮(zhèn)痛方法。丁丙諾啡透皮貼劑是一種含丁丙諾啡的經(jīng)皮給藥制劑，可通過限速膜以穩(wěn)定的速率使藥物持續(xù)釋放并經(jīng)皮吸收進入循環(huán)系統(tǒng)，具有較高的生物利用率，可提供較為穩(wěn)定的血藥濃度而達到較好的鎮(zhèn)痛效果，沒有創(chuàng)傷性，目前主要用于癌痛治療，在骨科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛領(lǐng)域的相關(guān)研究較少[5]。

丁丙諾啡透皮貼劑于2005年12月在德國獲準上市，2013年7月在中國上市。我科于2014年3月起，對于部分接受TKA手術(shù)患者采用丁丙諾啡透皮貼劑超前鎮(zhèn)痛的方案，以緩解早期術(shù)后疼痛，旨在探討這一方案的臨床效果及其安全性等問題，為骨科無痛化病房的管理提供新的方案。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇擬硬膜外麻醉下行單側(cè)TKA手術(shù)的擇期手術(shù)患者100例，其中骨性關(guān)節(jié)炎患者 82例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者18例。年齡60～75歲，美國麻醉師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，排除有重度心肺及腦血管疾病史患者、肝腎功能異常患者、有活動性消化道潰瘍或胃腸道出血的患者、阿片類藥物過敏患者、長期服用阿片或非阿片類鎮(zhèn)痛藥患者。

1.2試驗分組 本試驗為隨機對照前瞻性試驗。將入選患者根據(jù)患者住院時間先后預(yù)先編號，然后根據(jù)隨機數(shù)字表隨機分為丁丙諾啡透皮貼劑超前鎮(zhèn)痛組（試驗組）和術(shù)后鎮(zhèn)痛組（對照組）兩組，每組40例，將丁丙諾啡透皮貼劑貼在上臂外側(cè)中上1/3處。

1.3用藥方案 試驗組鎮(zhèn)痛方案為：術(shù)前2d開始將丁丙諾啡透皮貼劑貼在上臂外側(cè)中上1/3處（左右側(cè)沒有影響），如若雙側(cè)上臂處具有皮膚缺損或者較大瘢痕，改貼在前胸上部。該貼劑持續(xù)用至術(shù)后24h，手術(shù)時不必取下。術(shù)后使用帕瑞昔布鈉40mg 靜脈推注 bid；對照組鎮(zhèn)痛方案為：術(shù)前停用任何鎮(zhèn)痛藥物，給予丁丙諾啡透皮貼劑相似的空白貼劑，術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PICA）及帕瑞昔布鈉（Pharmacia and Upjohn Company）40mg 靜脈推注 bid；

1.4 PICA中鎮(zhèn)痛液的配置 地佐辛0.3mg/kg+舒芬太尼1.5ug/kg加生理鹽水到100ml。參數(shù)設(shè)置：背景量2ml/L，單次給藥劑量2ml，鎖定時間15min。當兩組患者仍有疼痛癥狀，如VAS≥4 分，則予鹽酸曲馬多100mg 口服；如VAS≥7分，予鹽酸哌替啶100mg 肌注。

1.5觀察指標 記錄每例患者術(shù)后12h、24h、48h、72h的疼痛情況，疼痛的評估方法采用目測類比評分（Visual Analogue Scale/Score，簡稱VAS）。同時分別記錄鹽酸曲馬多和鹽酸哌替啶用量和發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)。術(shù)后72h根據(jù)患者滿意度調(diào)查表記錄患者的滿意度情況以及患者膝關(guān)節(jié)功能評分（KSS評分）情況。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用 SPSS14.0統(tǒng)計包處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組鎮(zhèn)痛效果（VAS評分）比較 兩組患者術(shù)后不同時間見VAS評分比較結(jié)果見表1。對照組術(shù)后各時間點平均VAS評分雖然略低于試驗組，但毫無統(tǒng)計數(shù)意義（P>0.05）。

2.2兩組患者術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物量的比較 分別統(tǒng)計兩組患者術(shù)后疼痛追加使用鹽酸曲馬多與鹽酸哌替啶的總用量，并計算出其平均值。對照組患者鹽酸曲馬多及鹽酸哌替啶平均用量雖均低于試驗組，但兩組統(tǒng)計學(xué)差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 試驗組患者惡心嘔吐及術(shù)后譫妄的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；試驗組嗜睡和皮膚瘙癢的患者也少于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)消化性潰瘍及呼吸抑制。個別患者用藥過程中同時或先后出現(xiàn)2種或2種以上癥狀，按照1例統(tǒng)計，試驗組的不良反應(yīng)發(fā)生的總例數(shù)顯著少于對照組（P<0.05）。

2.4兩組患者滿意度比較 試驗組患者的滿意度略高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.5術(shù)后72h兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分對比情況 術(shù)前兩組患者的KSS評分沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），術(shù)后患者的KSS評分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。但是術(shù)后兩組患者之間的KSS評分差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

手術(shù)后的疼痛往往誘發(fā)嚴重不悅感受，導(dǎo)致患者的排斥情緒和痛苦的記憶。對TKA術(shù)后疼痛的畏懼，成為患者拒絕TKA手術(shù)的主要原因。本研究采用丁丙諾啡透皮貼劑聯(lián)合帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛方案來控制TKA術(shù)后早期疼痛。通過與經(jīng)典的術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合帕瑞昔布鈉多模式鎮(zhèn)痛方案比較發(fā)現(xiàn)：兩組鎮(zhèn)痛方案的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相似，沒有統(tǒng)計學(xué)差異，而且采用丁丙諾啡透皮貼劑聯(lián)合帕瑞昔布鈉超前、多模式的鎮(zhèn)痛方案患者的術(shù)后不良反應(yīng)率明顯低于使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的患者。采用丁丙諾啡透皮貼劑超前鎮(zhèn)痛組的患者滿意度也高于術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵組。既往研究發(fā)現(xiàn)，丁丙諾啡透皮貼劑術(shù)前1d應(yīng)用，同術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛相比，術(shù)后丁丙諾啡透皮貼劑的鎮(zhèn)痛效果明顯，術(shù)后VAS評分普遍低于靜脈自控鎮(zhèn)痛泵[6]。這與本研究結(jié)果類似，本研究還發(fā)現(xiàn)：無論試驗組還是對照組，術(shù)后72h患者膝關(guān)節(jié)的活動度及KSS評分均較前明顯改善。但是試驗組與對照組相比，兩者之間膝關(guān)節(jié)的活動度及KSS評分沒有明顯差異。這說明兩種不同模式的鎮(zhèn)痛方式均可以在TKA術(shù)后提供充分的鎮(zhèn)痛效果，有效減輕了術(shù)后患者活動時的疼痛，使患者不因懼怕疼痛而減少鍛煉，從而促進了患者的功能恢復(fù)。

本研究也存在一些不足之處：一方面本試驗總體樣本數(shù)量限，不能大規(guī)模的分析反應(yīng)丁丙諾啡透皮貼劑超前鎮(zhèn)痛真實的情況；另一方面，視覺模擬評分（VAS）雖是臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域以疼痛為結(jié)局指標的研究中測量疼痛最敏感可靠的方法，但仍受到患者的焦慮程度及對于治療的期望值等因素的影響，所以不乏存在有誤差的結(jié)果。在將來的研究中我們將擴大樣本量，采用更有效、確切的鎮(zhèn)痛評估方法，以期取得更好的試驗結(jié)果。

總之，老年TKA手術(shù)患者采用丁丙諾啡透皮貼劑聯(lián)合帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛方案可以獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，提升了患者的滿意度，對促進患者的術(shù)后康復(fù)、縮短住院時間具有重要意義。

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編輯/丁一