單用或聯用抗血小板藥物致上消化道出血的臨床分析

摘要：目的 分析單用或聯合服用抗血小板藥物是否會增加嚴重上消化道出血的發生率及相關影響因素。方法 回顧性分析175例住院患者的臨床資料，根據患者起病前是否服用抗血小板藥分為：對照組（A組，無服藥史），藥物組（B組）：包括阿司匹林（100～300 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）；按藥物類別將藥物組（B組）分為阿司匹林組（B1組，單純服用阿司匹林）、阿司匹林+氯吡格雷組（B2組，同時服用阿司匹林+氯吡格雷）。結果 B組年齡高于A組（66.72±9.99歲 VS 55.79±12.07歲，t=-6.230，P<0.05），B1組與B2組年齡差異無統計學意義（66.74±10.87歲 VS 66.71±9.46歲，t=0.015，P>0.05）。B組嚴重上消化道出血率高于A組（？字2=6.118，P=0.013），B2組嚴重上消化道出血率高于B1組（？字2=4.498，P=0.034）；內鏡下表現A組以十二指腸潰瘍為主，B組以胃潰瘍為主；B組中既往有潰瘍史或上消化道出血史患者嚴重性上消化道出血率高于無潰瘍史或上消化道出血史患者（？字2=10.53，P=0.001）。B組中聯合使用PPI患者嚴重性上消化道出血率低于未使用PPI患者（？字2=8.339，P=0.004）。結論 單用或聯合服用抗血小板可增加患者嚴重上消化道出血的發生率，內鏡下表現以胃潰瘍為主，年齡、既往潰瘍史或上消化道出血史、聯合使用PPI是其重要影響因素。

關鍵詞：阿司匹林； 氯吡格雷； 上消化道出血；Blatchford評分

中圖分類號：R571 文獻標識碼：A

Abstract：Objective To investigate the risk factors and the incidence of severe upper gastrointestinal bleeding （UGIB） induced by only one or dual anti-platelet therapy. Methods A retrospective review of the clinical dates of 175 patients was conducted.All patients were divided into control group （group A） and drug group （group B） based on whether consumed anti-platelets. According to the type of anti-platelets including aspirin （100～300 mg/d） and/or clopidogrel （75 mg/d）， patients in group B were divided into group B1 （using aspirin） and group B2 （using aspirin and clopidogrel）. Results Patients in group B were older than patients in group A （66.72±9.99 years VS 55.79±12.07 years，t=-6.230 P<0.05）. There was no significant difference on age between group B1 and B2 （66.74±10.87 years VS 66.71±9.46 years，t=0.015 P>0.05）. The occurrence rate of severe UGIB in group B was higher than group A（？字2=6.118，P=0.013）. The occurrence rate of severe UGIB in group B2 was higher than group B1（？字2=4.498，P=0.034）. In this study the most common source of bleeding was duodenal ulcer in group A， but it was gastric ulcer in group B. The patients with the history of ulcer or UGIB occurred severe UGIB more than those without the history of ulcer or UGIB in group B（？字2=10.53，P=0.001）. When combined with proton pump inhibitor （PPI）， the occurrence rate of sever UGIB was lower in group B（？字2=8.339，P=0.004）. Conclusion The incidence of severe UGIB induced by only one or dual anti-platelet therapy is high. The most common source of bleeding was gastric ulcer. Ages， the history of ulcer or UGIB， combined with PPI are the important risk factors.

Key words：Aspirin； Clopidogrel； Upper gastrointestinal bleeding；Blatchford scoring system

抗血小板治療是心腦血管血栓性疾病的重要治療方案，尤其對于植入藥物涂層支架的患者，強調聯合應用抗血小板來預防支架內血栓形成。抗血小板治療獲益的同時增加出血風險，尤其是上消化道出血。在臨床工作中，抗血小板治療誘發的上消化道出血較為常見，因此我們擬通過回顧性分析，探討抗血小板治療后發生嚴重上消化道出血的情況及相關影響因素。

1資料與方法

1.1一般資料 2009年8月～2015年8月于我院住院的上消化道出血患者共827例，排除因肝硬化、上消化道惡性腫瘤、服用非甾體類抗炎藥（NSAID）、血液系統疾病等導致的上消化道出血，共175例患者納入研究對象。

1.2方法 根據患者起病前是否服用抗血小板藥分為：對照組（A組，無服藥史），服藥組（B組）：包括阿司匹林（100～300 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）；按藥物類別分為阿司匹林組（B1組，單純服用阿司匹林）、阿司匹林+氯吡格雷組（B2組，同時服用阿司匹林+氯吡格雷）。回顧性分析各組一般資料：年齡、性別；潰瘍病史或上消化道出血史；Hp感染；上消化道出血嚴重程度（Blatchford評分[1]）；內鏡下表現；聯合使用 PPI情況。

1.3統計學方法 所有數據通過SPSS 16.0進行統計學分析。計量資料比較用t檢驗，計數資料比較采用？字2檢驗。P<0.05差異有統計學意義。

2結果

2.1一般臨床資料比較 符合條件175例，A組68例，B組107例，其中Bl組65例，B2組42例。A組與B組性別（P>0.05）相比無差異，B組年齡較A組大，差異有統計學意義（66.72±9.99歲VS 55.79±12.07歲，t=-6.230，P<0.05）。B1組與B2組間性別無差異（P>0.05），年齡無差異（66.74±10.87歲VS 66.71歲±9.46歲，t=0.015，P>0.05），見表1，表2。

2.2上消化道出血情況、胃鏡下表現分析

2.2.1 A組與B組上消化道出血嚴重情況、胃鏡下表現比較 A組Blatchford評分低危41例，中高危27例，B組Blatchford評分低危44例，中高危63例，差異有統計學意義（？字2=6.118，P=0.013）。內鏡下表現A組較B組十二指腸球部潰瘍發生率高，差異有統計學意義（？字2=11.23，P=0.001），B組較A組胃潰瘍發生率高，差異有統計學意義（？字2=5.404，P=0.020），見表3。

2.2.2 B1組與B2組上消化道出血嚴重情況、胃鏡下表現比較 B1組Blatchford評分低危32例，中高危33例，B2組Blatchford評分低危12例，中高危30例，差異有統計學意義（？字2=4.498，P=0.034）。內鏡下表現均以胃潰瘍為主，差異無統計學意義（？字2=0.062，P=0.804），見表4。

2.3影響因素分析

2.3.1潰瘍病史或上消化道出血史對B組上消化道出血影響 B組36例既往有潰瘍史或上消化道出血患者中，有29例Blatchford評分中高危，71例無潰瘍史或上消化道出血患者中，有34例Blatchford評分中高危，差異有統計學意義（？字2=10.53，P=0.001）。

2.3.2 Hp感染對B組上消化道出血影響 B組47例Hp感染患者中，有26例Blatchford評分中高危，60例無Hp感染患者中，有37例Blatchford評分中高危，差異無統計學意義（？字2=0.438，P=0.508）。

2.3.3聯合使用PPI對B組上消化道出血影響 B組24例聯用PPI患者中，有8例Blatchford評分中高危，83例未聯用PPI患者中，有55例Blatchford評分中高危，差異有統計學意義（？字2=8.339，P=0.004）。

3討論

抗血小板藥物在缺血性心腦血管疾病一級和二級預防中起重要的作用，資料表明我國需要使用抗血小板藥物治療的患者呈逐年增多的趨勢[2]。大量資料證實服用抗血小板藥可增加上消化道出血的發生率，陳慧等[3]發現服用腸溶阿司匹林致上消化道出血發生率為5.96%，周海娟等[4]發現服用氯吡格雷上消化道出血發生率為2.9%。當阿司匹林與氯吡格雷聯合應用時，上消化道出血發生率則明顯升高[5]。

本組資料顯示藥物組較對照組患者Blatchford評分高，中高危患者占絕大多數，差異有統計學意義，考慮可能與患者年齡關，藥物組年齡較對照組年齡大，高齡患者常合并血管硬化、血管彈性差、各臟器功能生理性減退、多種基礎疾病等，導致嚴重上消化道出血率增加及出血后并發癥增多。本研究亦顯示阿司匹林聯合氯吡格雷組較單用阿司匹林組患者Blatchford評分高，與姚玉霞等[6]發現一致，這可能與氯吡格雷加重已存在的胃腸道黏膜損傷，包括阿司匹林、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）導致的消化道損傷有關[7]。在內鏡下，本資料發現藥物組以胃潰瘍發生率高，對照組以十二指腸潰瘍發生率高，阿司匹林聯合氯吡格雷組與單用阿司匹林組內鏡下表現均以胃潰瘍為主，可能與阿司匹林損傷胃粘膜機制有關，阿司匹林抑制環氧合酶（COX）使前列腺素（PG）合成減少，而PG可增加胃黏膜血流，使黏液和碳酸氫鹽的合成及分泌增多，促進胃粘膜上皮增生，從而發揮胃粘膜保護作用。在組織學上，胃潰瘍多發生在泌酸腺與幽門腺交界的幽門腺一側，隨年齡增大，幽門腺與泌酸腺交界可上移，故內鏡下藥物組胃潰瘍多發生在胃體處，因此內鏡檢查時多注意觀察胃底胃體。

抗血小板藥物消化道損傷中國專家共識中指出：高齡、消化道潰瘍或出血病史、合并Hp感染、聯合抗血小板治療或抗凝治療、聯合使用NSAIDs等是消化道出血的高危因素[2]。本組資料中顯示，抗血小板治療患者中既往有上消化道出血或潰瘍史者Blatchford評分較高，發生嚴重消化道出血率增加，而合并Hp感染對嚴重上消化道出血率無顯著影響，考慮可能是患者入院時立即使用PPI藥物對Hp檢出率有影響，本資料Hp感染率可能與實際感染率存在一定誤差。我們亦發現，抗血小板治療患者中聯合使用PPI者Blatchford評分低，提示聯合使用PPI可降低嚴重上消化道出血率發生率。由此，在臨床工作中，對于上消化道出血就診患者，必須詢問是否有服用抗血小板，是否聯合使用；如有服用，必須立刻停止，并追問既往是否存在上消化道出血史或潰瘍病史，早期對患者進行Blatchford評分進行危險性分級，同時建議高危人群在抗血小板治療同時加用PPI。

總之，如何合理、規范地使用抗血小板藥物仍是臨床上的難題。本資料顯示，在服用抗血小板藥的患者中，以胃潰瘍出血是其特點。聯合使用抗血小板藥物可增加嚴重上消化道出血率，而聯合使用PPI可降低嚴重上消化道出血發生率。是否對使用抗血小板藥物患者預防性根除Hp治療仍需大樣本隨機對照的臨床研究。

參考文獻：

[1]許勤，胡乃中.急性非靜脈曲張上消化道出血風險評估的臨床研究[J].中華消化雜志，2010，11：828-831.

[2]抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識組.抗血小板聚集抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識（2012更新版）[J].中華內科雜志，2013，52（3）：264-270.

[3]陳慧，張艷，吳小盈，等.腸溶阿司匹林致冠心病患者上消化道出血不良反應調查[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2010，4：1277-1281.

[4]周海娟，張玉.抗血小板治療對老年人胃腸道損傷的臨床分析[J].中華老年醫學雜志，2011，5：358-361.

[5]Buresly K，Eisenberg MJ，Zhang X，et a1.Bleeding complications associated with combinations of aspirin， thienopyridine derivatives， and warfarin in elderly patients following acute myocardial infarction[J].Arch Intern Med，2005，165：784-789.

[6]姚玉霞，徐寶宏，等.雙重抗血小板治療并發上消化道出血72例[J].臨床薈萃，2012，27：224-226.

[7]姜宗丹，張振玉，汪志兵，等.氯吡格雷對人胃黏膜上皮細胞損傷機制的研究[J].中華消化雜志，201l，31：724-728.編輯/孫杰