全身CT檢查在多發創傷伴昏迷患者初步評估中的應用

摘要：目的 探討全身CT檢查在多發創傷伴昏迷患者初步評估中的應用。方法 我院急診科2012年3月～2015年9月共收治的多發創傷合并昏迷患者共115例，根據患者當時受傷情況及可疑損傷部位均及時行全身多排螺旋CT掃描。結果 115例患者轉運及檢查平均耗時18分鐘；同時檢查3個部位的52例，同時檢查4個及以上部位的63例，共檢查385個部位，其中頭部115例，頸部115例，胸部38例，腹部54例，骨盆30例，其他部位33例；檢查后至少有一處陽性發現者104例，陽性率為90.4%。各部位檢查中陽性率最高的是頭部為85%。而陽性結果中需急診手術的主要位于頭部、腹部和胸部，分別占其陽性結果的26%、48%和19%；所有患者在CT檢查過程中均沒有發生具有顯著臨床意義的意外事件。結論 全身CT檢查在嚴重多發傷快速評估中的運用可以有效地縮短檢查時間，減少搬動，為臨床診治提供了較為完整、準確的影像資料，是一種快速、有效地評價嚴重多發傷患者傷情的最為理想的檢查方法。

關鍵詞：多處創傷；多排螺旋CT；昏迷；影像診斷學

隨著我國經濟社會的發展和城鎮化的推進，道路交通運輸業與建筑業的發展，多發創傷的發病率逐年增加，死亡率及致殘率居高不下，已成為威脅人類生命與健康的突出問題，且帶來沉重的經濟負擔與社會壓力[1]，已成為我國社會及公共衛生領域中的重大問題之一。由于多發傷患者常合并意識障礙甚至昏迷，病史采集困難、查體不合作，給臨床搶救帶來極大困難。以往多發傷患者需要多種檢查，頻繁的轉運及搬動，不但耗時費力，難免加重傷情，且對一些直接危及生命的重要臟器損傷無法作出及時診斷，從而延誤了治療。近年來我院對多發傷合并昏迷患者進行全身螺旋CT檢查早期快速評估傷情，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院急診科2012年3月～2015年9月共收治的多發創傷合并昏迷患者共115例。年齡5～78歲，平均41歲；其中男93例，女22例。致傷原因：交通事故83例，墜落傷15例，塌方事故等17例。

1.2檢查設備 西門子多排螺旋CT，對急診患者隨時開放。

1.3方法 患者入院后由急診外科醫師首診，進行初步評估，對于創傷合并昏迷患者，迅速予以緊急處置，包括生命體征監測、基本的生命支持、開放氣道、開通靜脈補液抗休克、骨折固定、傷口包扎止血、頸托固定等，考慮有失血性休克的及時備血。患者生命體征基本穩定后由首診醫師護送下送放射科行全身螺旋CT檢查。重點是頭、頸、胸、腹部及骨盆。各部位納入CT檢查的標準為：昏迷患者頭頸部是必查部位；胸部有外傷痕跡，胸廓不對稱、反常呼吸、觸診有骨擦感、聽診呼吸音減弱懷疑血氣胸、肺挫傷可能者；腹部外觀有損傷痕跡、腸鳴音減弱或消失、腹穿可疑陽性者；骨盆區皮膚表面損傷、淤青痕跡或畸形者。送檢前備好氧氣袋、呼吸皮囊、監護及除顫儀和必要的搶救藥品。開始掃描后臨床首診醫師和影像診斷醫師可以從屏幕上初步了解患者臟器損傷情況，必要時增加掃描部位，如懷疑患者失血休克，但現有檢查部位未發現充分證據者，如懷疑心臟大血管等損傷，必要時完善增強掃描。根據初步檢查結果在放射科即可明確進一步的治療措施.包括請相關科室會診，需要急診手術的及時通知手術室，協調安排手術相關事宜。

2 結果

2.1檢查耗時 患者離開搶救室送檢前常規電話聯系CT室，做好迎接準備，以減少等待時間，降低轉運風險。患者轉運及檢查共耗時12～25min，平均18min。

2.2檢查部位 115例患者螺旋CT同時檢查3個部位的52例，同時檢查4個及以上部位的63例，共檢查385個部位，其中頭部115例，頸部115例，胸部38例，腹部54例，骨盆30例，其他部位（胸腰椎、上下頜骨等）33例。

2.3 CT檢查結果 螺旋CT檢查后至少有一處陽性發現者104例，陽性率為90.4%。各部位檢查中陽性率最高的是頭部為85%。而陽性結果中需急診手術的主要位于頭部、腹部和胸部，分別占其陽性結果的26%、48%和19%。

2.4意外事件 在本研究中，有18例患者需要臨時人工呼吸支持，25例患者需要應用血管活性藥物，37例患者因躁動需要束縛，所有患者在 CT檢查過程中均沒有發生具有顯著臨床意義的意外事件。

3 討論

嚴重多發傷已成為當今世界的健康和社會問題，其病死率高達25%～70%，是造成青壯年死亡的最常見原因[2]。多發傷的救治一直是急診醫學及創傷醫學的重點及難點之一，如果合并昏迷或意識障礙時，由于患者診治不配合，直接給臨床醫師的診治帶來極大困難。特別是對一些比較隱蔽的致命傷難以及時作出準確診斷，很容易因漏診、誤診或延遲診斷而導致嚴重后果。美國創傷專家考萊提出過\"黃金1小時\"這一著名概念，對嚴重創傷患者傷后30分鐘給予急救，可以多挽救18%～25%患者的生命，就是強調盡可能縮短創傷發生至接受有效治療的時間，已成為醫療界的原則和共識。但是，由于多發傷傷情復雜，損傷部位多不明確，造成早期救治時評估困難，易出現漏診，延誤診治，增加死亡率。研究表明，早期不準確的損傷評估是多發傷患者死亡率增加的主要因素之一[3]。故如何提高多發傷早期救治水平，降低漏診發生率，是創傷急診醫師一直在探討的問題，并己成為急診醫學界最迫切的任務之一。多發傷患者早期救治時診斷是否及時和準確往往比傷情本身更影響生存率，應充分運用現代影像診斷技術，避免漏診[4]。既往傳統的檢查方法頭部損傷首選CT，胸部脊柱損傷首選普通X線片，腹部損傷則首選超聲等，因此需要患者輾轉各個科室之間，浪費了大量寶貴時間，且普通X線檢查需要擺放體位而多次搬動患者，可能加重創傷，而全身CT檢查在一個科室并搬動一次既能完成，節省了時間。Riege等[5]報道，利用CT對胸腹部創傷進行檢查使時間節約了50%。Kanz等[6]對嚴重創傷患者在入院30min內進行全身螺旋CT掃描，耗時明顯縮短，取得明顯效果。而且CT的診斷效率在大部分情況下要高于普通攝片、B超檢查。已在單純腹部、胸部創傷的評估中顯示出明顯的優勢。基于以上原因，臨床醫師需要快速和有效的方法來對患者的傷情進行評估，近年來，隨著多層螺旋CT的普及，歐美部分國家已常規應用全身CT評估多發傷患者傷情[7，9]。多發傷患者全身CT檢查可迅速且直觀的反應患者臟器損傷的嚴重程度及部位，使臨床醫師能迅速的對傷情進行客觀全面而正確的評估，發現致命的損傷，進行及時有效的處置，以免病情進一步惡化，從而降低誤診及漏診的發生率，縮短了住院天數，節省了醫療費用，降低了死亡及致殘率。本研究顯示，每個患者平均檢查耗時18min左右，這大大的優于了傳統的檢查方法，使急診手術能更早的進行開展，最大限度的挽救患者的生命。Self等[10]認為，對于顱腦損傷者在頭顱CT掃描的同時應常規行胸、腹、骨盆掃描，結果有38%患者能發現其它部位的損傷。本研究也適當的放寬了患者的CT檢查范圍，只要有可疑陽性的查體發現，都要進行相關的CT檢查，有些關鍵部位甚至是常規檢查，或者在CT檢查過程中根據情況臨時增加檢查范圍，因為危重的多發傷患者很難有機會允許二次返回進行相關輔助檢查，家屬也很難接受，甚至因此產生糾紛。本研究顯示，在行CT檢查過程中有18例患者因血壓及血氧波動需要臨時人工呼吸支持，15例患者需要應用血管活性藥物，25例患者因躁動需要束縛，這些患者均順利完成了全身CT檢查。因此，嚴重多發傷患者在嚴密監護下離開搶救間進行全身CT檢查是安全可行的，極個別危重患者，經初步處置及液體復蘇生命體征持續不穩定者，也不能強制進行全身CT檢查，只能進行床旁相關檢查，并進行相關處置。

當然，危重的多發傷患者進行全身的CT檢查還存在一些爭論：比如費用問題、放射線暴露問題、陽性率降低問題等，任何事情都存在兩面性，有利有弊，這也符合事物的發展規律，但我們也要盡量趨利避害，掌握適應癥，用整體的觀念看待問題，采取的措施是否對患者的后續治療有利、是否能減少住院天數、是否最終能節省醫療費用、是否能降低死亡率等，如果這樣，以上的問題也能順利解決。

本組患者中由于均存在昏迷及意識障礙，全部常規作頭顱掃描。因為顱腦損傷時合并頸椎損傷的幾率高，且一旦漏診后果嚴重.所以頸椎也常規掃描。其他部位如果初步體格檢查后存在可疑損傷才同時作CT掃描。結果顯示：螺旋CT檢查后至少有一處陽性發現者104例。陽性率為90.4%。頭顱掃描陽性率最高為85%。其他部位也都有較高的陽性發現率，而陽性結果中需急診手術的主要位于頭部、腹部和胸部，分別占其陽性結果的26%、48%和19%。其余陽性結果也大多直接影響了后繼治療。因此，筆者認為，多發傷伴意識障礙患者螺旋CT檢查除頭顱外，重點應放在胸、腹部，以便能及時發現危及生命的嚴重損傷，作出及時緊急處理。此外，本組檢查均順利完成，其中少數病例出現氧飽和度下降及低血壓，但經及時處理后未發生嚴重后果，說明只要適當掌握檢查時機，并作好充分準備，此項檢查是安全的。

總之，全身CT檢查在嚴重多發傷快速評估中的運用可以有效地縮短檢查時間，減少搬動，為臨床診治提供了較為完整、準確的影像資料，是一種快速、有效地評價嚴重多發傷患者傷情的最為理想的檢查方法。

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編輯/安樺