介入診療后血管徑路并發癥的危險因素及護理進展

摘要：介入治療（Interventionaltreatment），是介于外科、內科治療之間的新興治療方法，而在介入治療的相關知識尚未列入常規醫學教學階段，還有相當一部分的醫護人員對介入治療相對陌生，因介入手術經血管穿刺及術后拔鞘的相關并發癥隨之增多，如因相關知識缺乏而對并發癥未能及時發現和處置，不僅增加患者痛苦，對患者的身體健康與生活質量造成極大的影響，增加患者住院費用與時間，還易影響醫患間的和諧關系。因此綜合血管徑路并發癥（PVC）存在的危險性因素及臨床中的護理方式，減少并發癥的發生率具有著十分重要的臨床意義。

關鍵詞：介入診療；血管徑路并發癥；危險因素；護理進展

1血管徑路并發癥（PVC）危險因素

血管徑路的并發癥主要有：出血、動靜脈瘺（AVF）、血管迷走反射（VVR）、假性動脈瘤（PSA）、神經功能障礙以及血栓性并發癥，其中血腫與出血最為常見。產生的原因既與導管鞘型號大小有關；也有醫務人員與患者自身相關的因素。

1.1導管鞘不同型號大小，對血管的損害也不同，型號越小，對血管損傷越少，術后穿刺點的出血和皮下血腫幾率相對少[1]。

1.2醫務人員的原因 手術操作者的資歷淺、經驗少，對血管走向及解剖位置未能熟練掌握，穿刺熟練度較差，容易出現操作失誤的情況。同時抗凝藥物的抗凝過度，在患者進行拔管時仍存在著較高的肝素作用，凝血機制與近期溶栓效果不理想：相關資料表明，在手術后對的使用時間在6 h以上，血管并發癥的危險性將會提高3倍以上[2]。

1.2.1穿刺部位不當，且結果不順利 初學者操作不熟練，穿刺部位偏高或偏低，反復穿刺或刺破動脈血管的后壁，拔鞘后在徒手進行壓迫時并未將穿刺的針眼壓住，導致血管后壁出現滲血情況并導致皮下血腫現象。有報道假性動脈瘤[3，4]為動脈穿刺術常見并發癥之一，假性動脈瘤瘤腔與穿刺血管相通，動脈內膜或者其周圍纖維組織構成瘤壁，瘤腔內為殘留血液及機化物組成。有研究表明：術后常規壓迫發生率達0.01%～6.25%，如采用彩超檢測，發生率達14%。其表現為腹股溝處疼痛或燒灼感，局部腫脹、瘀斑，聽診有雜音。

1.2.2壓迫止血 固定的方法不當、時間過長且準備的不充分在拔管時，醫護人員的手法不恰當，僅在皮膚的穿刺部位進行壓迫，并不能有效地將血管穿刺點壓住，在對患者進行機械壓迫的時候，出現壓迫過長的現象[5]。在進行固定時繃帶固定不緊，繃帶的位置不當。在此情況下容易出現穿刺部位局部瘀斑、或股動脈血栓形成。淤斑的出現大多在術后24h內，局部皮膚表現為青紫色，觸痛，之后的1～3d內皮膚的青紫色會加深，5～6d后經過自身的吸收，淤斑顏色逐漸變淺至消退[6]。而股動脈血栓表現為肢體疼痛、蒼白、脈搏消失、感覺異常和癱瘓，如足背動脈搏動微弱或消失，需迅速松解包扎帶，囑患者常練習足部背屈，加強抗凝治療的觀察。

1.3與患者相關的因素

1.3.1患者的心理因素 患者情緒緊張焦慮，介入技術由于刺激血管容易出現迷走神經反射現象，有人稱之為\"拔管綜合征\"[7]。所謂迷走神經反射，就是表現為面色蒼白、惡心、出汗，心率減慢，血壓降低等迷走神經興奮性增高的反應。

1.3.2患者的配合程度較低 術后患者過早地進行術側肢體活動且未得到科學的活動指導。特別是對行動不便的老年患者與存在精神障礙的患者，經常會由于臥姿規定的時間過長而導致其出現腰酸背痛的情況，若不對患者進行科學的、行之有效變換臥位的指導，以及提供優質的護理服務，極易導致其產生煩躁的心理并出現過早活動的現象，從而由于活動出現血管徑路的并發癥。

1.3.3患者存在著外周血管病變的情況 例如血管畸形、血管粥樣硬化等疾病。

1.3.4血壓過高 對于高血壓患者來說，血管的張力較大，因此在進行穿刺時，穿刺點的愈合情況較差，容易出現出血的情況，在正確地對患者進行了止血與包扎后，血腫與出血情況的出現同患者血壓較高的情況存在著關系。

1.3.5腹壓過高 尿潴留、便秘、劇烈并長時間地咳嗽均會導致患者出現血腫以及出血等并發癥狀[8]。

1.3.6肥胖患者 過于肥胖，腹股溝較深，術者穿刺定位困難，術后易加壓包扎不到位或固定困難、容易滑脫。

1.3.7身高與體重 身高與體重不同的患者其血管也會存在著一定的差異，例如對于較為矮小的患者來說，其血管也會相對地較為細小，對此可以從多個部位對患者進行穿刺，經多因素分析結果表明，對于體重較輕的患者來說，出現出血現象的危險性相對較高[9]。

1.3.8患者年齡較高 對于老年患者來說，動脈的彈性較差，硬化程度較高，也容易導致PVC的發生。

2 PVC的臨床護理

2.1護理干預 有研究指出，對手術患者進行適當護理干預可明顯提高患者的主動配合依從性，改善患者的自制力，從而減少因患者拔鞘后的出血并發癥[10]。護理干預從多方面進行，從患者的心理、飲食，睡眠、術后臥姿等進行。同時也和家屬及時溝通，給予介入治療相關內容的健康教育，以期能給予患者身心及生活上更多的協助與支持。多元相關介入手術內容相輔相成的健康宣教，更利于患者建立良好的心態，接受介入治療后對日常生活有所不便的影響，如：短時間內不便獨立進食或排二便等問題。

2.2常規護理

2.2.1生命體征方面的監測護理 人員嚴密地對患者的血壓、心率以及心律的變化情況進行動態觀察，特別是對術中血壓正常底限或偏低者，在手術后應嚴密監測生命體征。并對患者的神志、血壓、心率以及心律進行詳細地記錄，發現血壓或心率、心律出現異常情況應及時地報告值班醫生并進行相應的處理。

2.2.2術側肢體的觀察護理 人員對患者穿刺局部注意觀察是否有滲出腫脹、蒼白或者青紫的情況，是否存在著穿刺處皮膚顏色改變、出現包塊以及滲血等，同時注意觀察患者是否存在著肢體活動障礙；側肢體足背動脈的波動情況以及肢體皮膚的周徑、顏色、溫度以及觸覺等，并詢問患者的感覺，便于及時地了解局部血腫的發生以及患者動靜脈血栓的發生情況[11]。

2.2.3退鞘的護理 一般情況下，對于治療留置的股動脈鞘管患者，一般在術中應用的肝素藥物濃度降解后予以拔出，或在活化部分的凝血活酶時間降低到60s以下將其拔除。在將動脈鞘管拔除后，護理人員可用手按壓約30min左右，而后使用重量在2kg左右的沙袋對患者的穿刺處進行壓迫，約6h左右[12]。在對患者進行拔管時，需要密切地注意患者是否有拔管綜合征出現。一般情況下，此類綜合征一般在拔鞘10min之內出現。拔管綜合征是手術后一種十分常見的并發癥狀，其主要的原因同血容量不足以及疼痛所引起的迷走神經反射增強存在著較為密切的關系。對此，護理人員首先需要選擇出正確的壓迫止血點[13]，應選擇在穿刺點的上方以及腹股溝韌帶的下方，將患者的股動脈壓迫在股骨之上而并不是將其壓迫在穿刺口的周圍。其次，在壓迫的過程之中以及拔鞘之后需要密切地對患者的神志、面色、心率、血壓以及是否出汗等情況進行觀察，通過交流等方式將患者對拔鞘引起疼痛的注意力轉移。同時護理人員還需要定時、持續地觸摸患者穿刺側足背動脈，對動脈的波動情況進行觀察并記錄，以此來保障對動脈進行有效壓迫，既可以減輕對于患者血管的刺激，又能達到壓迫止血目的。如患者出現面色蒼白、冒冷汗以及心悸等情況，護理人員應及時地向值班醫生進行匯報并交流，密切對患者的心率及血壓進行觀察，一旦出現血壓、心率下降，應及時對患者應用阿托品、多巴胺[14]，及時糾正因拔鞘綜合征所帶來的不適癥狀。

2.2.4有效的包扎與壓迫 現今臨床中最為常用的一種是使用手指對穿刺部位進行壓迫并使用沙袋進行壓迫，或者對穿刺部位進行加壓包扎。為順應及體現現階段以\"優質護理\"為總綱\"以患者為中心\"的護理服務，減輕患者在術后出現的因臥床腰酸背痛、排尿困難、尿潴留，術肢制動麻木酸脹等情況，有報導[15]臨床上采用優力舒彈力繃帶對患者進行穿刺后的加壓包扎止血，既便捷安全，同時也能提高患者的舒適度，我院近年來將優力舒彈力繃應用于介入診療術后患者的壓迫止血，效果良好便捷。

2.2.5手術后最佳的活動時間 對于進行了股動脈穿刺的患者，相關研究人員認為，股動脈穿刺常規的加壓包扎，沙袋對穿刺點進行3h的壓迫，進行手術穿刺側的下肢進行直伸，在6h內護理人員可指導患者進行水平移動，在6h內應保持著患肢直伸，并自由地選擇臥位，12h后患者若無異常情況出現可以適當地下床進行活動；另有研究人員認為，對于彈力繃帶加壓包扎的PCI患者在將動脈鞘管拔除約6h左右開始進行床上活動是相對較為可行并安全的[16]。同時也有研究提出[17]在不影響臨床療效和增加并發癥的前提下，對股動脈穿刺術后的患者實施早期下床活動的護理措施可增加術后患者的舒適度。

應用封堵或者縫合股動脈穿刺口器械的患者，有研究報道，對于介入診斷以及在進行手術治療后應用血管縫合器的患者，術后4h進行活動是相對安全的。據外國相關文獻報道，在給予患者應用血管縫合器后，患者可以立即坐起，護理人員還應鼓勵患者早日下床進行活動，即在手術1h后若無異常狀況出現便可以指導患者下床。對于進行了血管縫合術的患者，若并未出現不良狀況可以在第二天出院[18]。

2.5飲食與排泄的護理 在治療期間，護理人員應指導患者使用低脂、低鹽、清淡、膽固醇較低且易于消化的食物，多食用水果與蔬菜，少食多餐以保證排泄的通暢，避免因用力排便導致穿刺點壓力增高而出血的情況。對于排便困難的患者，囑患者勿用力排便，必要時給予緩瀉劑。在患者咳嗽時，應指導患者按壓住傷口處避免腹壓的增加導致穿刺處出血，對于咳嗽嚴重的患者，可給予止咳類的藥物對患者進行治療[19]。

隨著介入技術應用日益頻繁，股動脈穿刺術并發癥的報道也逐漸增多，并發癥主要有：出血、動靜脈瘺（AVF）、血管迷走反射（VVR）、假性動脈瘤（PSA）、神經功能障礙以及血栓性并發癥，臨床的總發生率在0.5%～17.0%，其中以血腫與出血最為常見，發生率在5%～9%，VVR的發生率在3%～5%，AVF的發生率為0.15%～0.87%，PSA的發生率在0.05%～6.25%[20]。血管徑路的并發癥不僅對患者的身體健康與生活質量造成極大的影響，增加患者的痛苦、住院費用與時間，還易影響醫患間的和諧關系。經過對PVC的危險因素及其臨床的護理措施進行了分析與探討，筆者認為，在臨床護理中，我們要嚴格操作規范，提高穿刺技術，術后壓迫位置準確、有效，加強護理巡查，及時發現并處理并發癥。同時對患者進行有效的監測與干預護理能夠獲得比較理想的臨床應用效果：減少血管徑路并發癥的發生，增加患者術后的舒適度，構建和諧醫患關系，故值得對這一方向進行深入研究。

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編輯/申磊