電子病歷歸檔實際應用情況與分析

摘要：電子病歷的歸檔程序應以醫院的電子病歷信息化建設為基礎，做到病歷文檔“以患者為中心”，集中存儲管理。歸檔后\"以方便病歷查詢為目的\"提供患者信息的瀏覽和查閱，并且能為醫療、護理提供質量監控功能。下面結合我院的電子病歷歸檔情況，分析目前電子病歷歸檔的現狀、方法、內容、及存在問題[1]。

關鍵詞：臨床信息系統；電子病歷；電子病歷歸檔

近年來，隨著電子病歷（EMR）系統及醫院信息系統的不斷拓展，信息系統數據庫的負擔和安全風險逐步增大，同時隨著紙質病歷的不斷增加，給病案信息管理帶來很大壓力，尋找及建立電子病歷無紙化歸檔系統存儲管理，改革傳統的病案存儲模式，滿足醫務人員查詢使用病案，是病案管理及信息管理員積極考慮的問題。

談到電子病歷的歸檔，首先，從電子病歷涉及的內容具體構成來講，①病案首頁：包括患者的基本信息、聯系人信息、入出院診斷、手術實施及手術名稱，各種操作名稱、過敏藥物、診斷符合情況、患者病、生理狀態等一系列信息。②醫囑記錄：患者在院期間的用藥醫囑、檢查、檢驗其他治療醫囑信息。③入院記錄。④病程記錄：首次病程記錄、健康教育記錄、主任、副主任查房記錄、日常病程記錄、搶救記錄、出院小結等。⑤手術科室相關記錄：手術申請、術前小結、術前術后病程記錄等。以及其他病危通知、會診記錄、死亡記錄、生產記錄、產科病史記錄等一系列記錄文書。⑥護理記錄單：體溫、呼吸、血壓、脈搏，特級、一級、二級護理等各類單據。⑦各種檢查、檢驗報告記錄單：如超聲、病理、心電、腦電、放射、CT、核磁、胃腸鏡等。這些構成了較為完整的電子病歷文檔內容。

結合目前現狀，來分析一下電子病歷歸檔在我院的實際應用情況中存在的優缺點。

1 電子病歷歸檔現狀

我院目前采用電子病歷檔案與紙質病歷檔案同步歸檔。一方面采用了計算管理的電子病歷歸檔系統，歸檔后醫務工作人員在權限允許的情況下只能夠查看，不能拷貝、修改和打印；另一方面仍然采用實體紙質病歷檔案保存，由病案室統一進行嚴格的管理并伴有相應查看、復印審核的程序和制度。

2 電子病歷歸檔的方法

電子病歷歸檔分為三大部分：①患者出院時系統將電子病歷轉換成標準PDF格式，由后臺軟件自動傳送至各子系統服務器，如LIS系統等；②實時歸檔在線記錄電子病歷，醫師將結構式病歷內容書寫完成后，經確認后自動歸檔，系統將電子病歷轉換成標準PDF格式，傳送至歸檔服務器，如病案首頁、病程記錄等；③紙張病歷：如患者知情同意書、腦電圖、肌電圖等暫無法直接形成電子內容的病案，通過數字化掃描方式將內容轉換成標準PDF格式傳送至歸檔服務器[2]。通過分析和整合醫院現有信息系統，采用虛擬打印技術，將原始電子病歷的內容（包括圖像等）格式轉換成標準的PDF格式建立電子病歷索引庫，以方便醫務人員進行檢索、分析和學習[3]，歸檔流程設計圖見圖1。

3 歸檔電子病歷存儲安全

在實現了電子病歷軟件上的歸檔，電子病歷系統同時需要一個穩定、可靠、安全的存儲架構及硬件體系。為了保證當遇到計算機系統故障，如硬件、軟件、網絡等故障，或者因數據庫部分或全部數據丟失，以致電子病歷系統癱瘓。為不影響到數據庫系統的正常操作和數據的正確性，我院通過雙鏈路、雙機熱備、異地備份等嚴格的備份策略和流程確保了數據的應用安全性和實時準確性。

4 電子病歷歸檔應用體會

我院應用電子病歷歸檔系統后，有效的提高醫院對病歷的管理水平，具體應用體會如下：

4.1增加了我院的病案歸檔模式、使得病案工作人員效率有所提高：通過程序實現了電子病歷自動獲取、上傳、整理、數據審核、建立索引等流程，在逐步取消紙質歸檔的情況下，能夠使病案管理員從日常手工錄入病案信息，然后進行審核、分類裝、訂歸檔等繁瑣的工作方式中徹底解脫出來，簡化了病案人員的工作流程，同時降低了他們的勞動強度，使得病案歸檔逐步實現信息和化智能化[4]。

4.2電子病歷的歸檔使內容更加準確完善：歸檔數據審核功能實現了電子病歷數據的完整性與準確性。例如，系統能夠自動準確的校驗電子病歷系統里患者檢驗報告的頁數是否與電子病歷文檔中檢驗報告單頁數是否一致，當兩者數據不同時，系統會自動提醒管理員或者用戶，同時停止并取消該患者病歷文檔上傳的任務，這樣就能有效控制電子病歷文檔失效或者缺失問題，確保其歸檔后的準確性與完整性。

4.3歸檔后的電子病歷使醫務工作者在進行病案檢索時更加方便、快捷：查詢、瀏覽病案一體化，輸入特定的內容，如住院號或者姓名或者就診號、住院日期等便能夠很快的找到該患者的整套詳細的病史記錄及相關內容，優化后的歸檔數據庫為查詢電子病歷文檔提供快速、準確、詳盡的信息[6]，再沒有必要去病案室翻閱患者的紙質病歷。為醫務人員查看病案提供了方便，對于臨床科研教學、醫師臨床診斷提供了完整學習資料和參考依據。而且電子病歷歸檔后永久保存了患者病歷資料，為其以后再次或者異地就診提供相應醫療記錄。標準的PDF格式歸檔，也為電子病歷還原提供了有力的保障，同時便于醫院之間開展病歷討論、共享與學習，也能為及時患者提供遠程醫療服務。

4.4實現了電子病歷文檔長期、安全存儲：電子病歷歸檔存儲比傳統的紙質病歷的存儲更加安全可靠。存儲空間可隨時通過磁盤陣列擴容來調整大小，同時我院機房硬件的科學合理的建設也使得安全性也有了極大的保證。歸檔后病歷通過權限設置，能夠有效控制病歷的修改并杜絕再次打印。

雖然電子病歷歸檔在我院有了較大的發展和應用，但是目前仍存在存在一些問題，歸檔方法有待不斷完善，具體體現在下述方面：①臨床實際工作中如何有效監控電子病歷歸檔過程，以什么形式確定電子病歷內容完全歸檔，法律仍無明確、具體規定。②醫院電子病歷內容沒有鎖定，歸檔后在線存放于歸檔或子系統服務器，無法完全杜絕在關鍵時刻有人修改已歸檔病案內容，客觀上存在被修改風險。③歸檔內容整合不夠完全。患者住院病歷沒有將該患者門診電子記錄與住院電子記錄進行整合歸檔。④患者門診就診與住院治療存在著時間、空間差，醫院現在還沒有統一管理記錄，同一個患者住院病案號與門診號沒有能夠做到只有唯一值。患者門診信息和住院信息不能合并進行統一歸檔。⑤電子病歷歸檔內容如同紙質病案內容一樣，需要按一定的順序規范的去排列，有專屬于患者的集成文檔，而我們現在患者病歷信息仍散落于服務器中。

所以真正實施電子病歷無紙化歸檔存儲是個不斷完善漫長的過程，需重點解決多系統整合問題，如數據整合、功能整合[5]，逐步滿足臨床需求。繼續發展和完善電子病歷歸檔系統的應用，建成以電子病歷為核心的臨床信息系統，全面實現歸檔管理，將會進一步提升電子病歷在科研、教學及醫療工作中的作用和地位，為醫院創造良好的管理效果、社會效應和經濟效益[6]。

參考文獻：

[1]李華才.電子病歷是醫院信息化建設中的重中之重[J].中國數字醫學，2008，3（1）：1-3.

[2]楊霜英，于京杰，周麗君.電子病歷歸檔系統的研究與設計[J].中國醫學裝備，2013.

[3]高靖，馮振林.電子病歷系統在應用中的問題和對策[J].中國醫療設備，2009，24（7）：20-51.

[4]蘇韶生，余元龍，程敏婷，等.電子病歷的管理與利用[J].醫學信息學志，2014，35（7）：22-25.

[5]王桂榕.無紙化電子病歷的應用，改變了病案管理的模式[J].中國病案，2009，10（8）：26-27.

[6]陳俐，戴子卿，榮霞，等.電子病歷歸檔現狀與臨床需求[J].中國病案，2015，16：8.

編輯/趙恒德