甲減后甲亢1例

摘要：在自身免疫性甲狀腺疾病中，特別是橋本氏甲亢變?yōu)榧诇p似乎容易解釋。因?yàn)榧谞钕俳M織的自身免疫性破壞，使腺體萎縮，甲狀腺素分泌減少。或體內(nèi)存在阻斷性抗體， 所以發(fā)生甲減。臨床上甲亢后甲減較為常見，而甲減自發(fā)演變成甲亢的病例在國內(nèi)鮮有報(bào)道。因此，在臨床診療過程中應(yīng)動態(tài)監(jiān)測甲狀腺功能變化，更應(yīng)動態(tài)監(jiān)測甲狀腺抗體變化，以便及時了解疾病的發(fā)展變化，制定更加合理的治療方案，避免誤診誤治。

關(guān)鍵詞：甲減；甲亢；甲狀腺

1 臨床資料

患者女性，76歲，2012年8月21日主因\"乏力、氣短半年，加重20日\"就診。既往冠心病、高血壓病史。入院查體：神清，略淡漠，皮膚稍粗糙，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大壓痛；雙側(cè)甲狀腺Ⅰ°腫大，質(zhì)地韌，無壓痛，未聞及血管雜音；雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音；心率61次/min，心律齊，未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛，肝脾未及，雙下肢水腫（+）。

2 結(jié)果

入院后完善相關(guān)化驗(yàn)、檢查結(jié)果為：甲狀腺功能全項(xiàng)示TSH>100uIU/ml（0.55～4.78）；FT3<1ug/ml（1.71-3.71）；FT4<0.4ng/ml（0.7～1.48），TT3<0.25ng/mL（0.6～1.81），TT4為1.43ng/dL（4.5～11.9），TGAb>1000KU/L（0～4.11），TPOAb 117.41KU/L（0～5.61），TRAb為0.5U/L（0～5）；血常規(guī)示W(wǎng)BC 4.40×109/L（4～10），N 48.80%（50～70），L44.80%（20～40），RBC 4.1×1012/L（3.5～5.5），Hb128g/L（110～160），PLT205×109/L（100～300）；心肌酶示AST 64.8U/L（0～44），CK 1528U/L（24～194），CKMB 40U/L（0～25），LDH 502.4U/L（106～211），HBDH 311.4U/L（0～182）；肝功能：ALT值為57.9U/L（0～44），AST值為64.8U/L（0～38）；血脂示TC 7.21mmol/L（3.38～6.5），TG 1.57mmol/L（0.56～1.47），LDL 4.87mmol/L（0～3.36）。甲狀腺B超符合橋本甲狀腺炎改變；心臟扇超示EF44%，主動脈硬化，左室壁階段性運(yùn)動異常，二尖瓣反流Ⅰ度，心動過緩；動態(tài)心電圖示竇性心律，可見竇性心動過緩，偶發(fā)房早、室早；腹部B超示肝損害；胸部CT示雙肺間質(zhì)性改變，局部肺氣腫，主動脈硬化；診斷為橋本甲狀腺炎，甲狀腺機(jī)能減退癥，伴心肌損害、肝損害。遂予以優(yōu)甲樂50ug QD口服及保肝、營養(yǎng)心肌等治療。經(jīng)治療，患者癥狀明顯緩解，好轉(zhuǎn)出院。

出院后患者繼續(xù)口服優(yōu)甲樂50ug QD治療。治療5月后，于2013年1月復(fù)查相關(guān)化驗(yàn)，甲狀腺功能示TSH 19.4994uIU/ml，F(xiàn)T32.78ug/ml，F(xiàn)T41.44ng/mL，TT30.89ng/ml，TT4 6.22ng/dL；血常規(guī)示W(wǎng)BC4.53×109/L，N 55.2%，L 39.8%，RBC 3.9×1012/L，Hb 129g/L，PLT 214×109/L；心肌酶示AST 17.4U/L，CK 115.2U/L，CKMB 21U/L，LDH 204.6U/L，HBDH 147.3U/L；肝功能：ALT 57.917.4U/L，AST 64.8U/L；血脂示TC 4.38mmol/L，TG 1.24mmol/L，LDL 2.24mmol/L；結(jié)合甲狀腺功能、血常規(guī)、肝功能、血脂等指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，患者癥狀明顯緩解，根據(jù)TSH水平，遂將優(yōu)甲樂增量至75ug QD。后患者多次復(fù)查甲狀腺功能均未見明顯異常，平素堅(jiān)持口服優(yōu)甲樂治療。患者于2013年12月開始出現(xiàn)間斷心悸、伴輕度消瘦，體重減輕約2.5KG，復(fù)查甲功仍未見明顯異常，故將優(yōu)甲樂減量至50ug QD治療；但患者癥狀仍無明顯緩解，于2014年1月，復(fù)查甲狀腺功能示TSH 3.3792uIU/ml，F(xiàn)T3 2.68ug/ml，F(xiàn)T4 1.1ng/ml；故優(yōu)甲樂繼續(xù)減量，直至2014年3月完全停用優(yōu)甲樂，這期間復(fù)查甲狀腺功能均未見明顯異常，停藥后患者癥狀明顯緩解。于2015年3月，患者再次出現(xiàn)心悸、伴輕度消瘦，體重減輕約5KG；就診于外院復(fù)查甲狀腺功能示TSH 0.0021uIU/mL，F(xiàn)T3 4.84ug/ml，F(xiàn)T4 1.78ng/ml，TT3 1.69ng/ml，TT4 11.44ng/dL，TGAb>1000KU/L，TPOAb 5.29KU/L；未予特殊處理，囑患者1月后復(fù)查；2015年4月復(fù)查甲狀腺功能示TSH0.01uIU/mL，F(xiàn)T3 5.68ug/ml，F(xiàn)T4 1.92ng/ml，TGAb234KU/L，TPOAb 6.53KU/L，TRAb 1.3U/L；予以患者賽治治療，但患者未服用該藥物。于2015年10月，患者自覺心悸明顯加重，伴腹瀉，伴手顫，伴失眠多夢，故就診于我院，查甲狀腺功能示TSH 0.003uIU/ml，F(xiàn)T3 6.72ug/ml，F(xiàn)T4 2.03ng/ml；結(jié)合患者既往病史，及多次化驗(yàn)結(jié)果，予以小劑量賽治5mg bid口服治療。治療1月后復(fù)查甲狀腺功能示TSH 0.2uIU/mL，F(xiàn)T3 4.02ug/ml，F(xiàn)T4 1.68ng/ml，繼續(xù)目前小劑量賽治治療。

3 討論

甲狀腺功能減退癥，簡稱甲減，是甲狀腺激素的合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病，是較為常見的內(nèi)分泌疾病。甲減中有99%是原發(fā)性甲減，而原發(fā)性甲減大多數(shù)是由自身免疫性甲狀腺，即橋本甲狀腺炎（HT）引起的[1]。甲狀腺功能亢進(jìn)癥，簡稱甲亢，是甲狀腺產(chǎn)生和釋放的甲狀腺激素過度增加而導(dǎo)致高代謝和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加，又因病因不同而出現(xiàn)多樣的臨床表現(xiàn)。甲亢最常見的病因?yàn)槎拘詮浡约谞钕倌[，即Graves病（GD）[2]。本例患者初期發(fā)病時，出現(xiàn)乏力、憋氣、淡漠、眼瞼及面部腫脹等臨床表現(xiàn)，同時TSH明顯升高，TT3、TT4、FT3、FT4明顯降低，甲狀腺相關(guān)抗體陽性，甲狀腺B超符合橋本甲狀腺炎改變，并伴有心肌酶升高、肝酶升高、血脂升高，故診斷橋本甲狀腺炎，甲狀腺功能減退癥，合并心肌損害、肝損害較明確。在予以甲狀腺激素替代治療半年后，該患者復(fù)查甲狀腺功能、甲狀腺相關(guān)抗體、心肌酶、肝功能、血脂等各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常，提示治療有效，進(jìn)一步支持入院診斷，并繼續(xù)予以甲狀腺激素替代治療[3]。但在患者口服甲狀腺激素16個月后開始出現(xiàn)心悸、消瘦、腹瀉等癥狀，初步考慮患者為甲狀腺激素過量所致，故逐步減少甲狀腺激素用量，直至應(yīng)用甲狀腺激素替代治療20個月后完全停用甲狀腺激素替代治療；患者癥狀緩解。但在完全停用甲狀腺激素替代治療1年后，該患者再次出現(xiàn)上述癥狀，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)患者TSH明顯減低，TT3、TT4、FT3、FT4明顯升高，并伴有TRAb陽性，考慮患者為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，Graves病；但考慮患者既往橋本甲狀腺炎、甲減病史，予以小劑量抗甲狀腺藥物治療，經(jīng)治療1月后癥狀較前緩解，TSH較前升高，TT3、TT4、FT3、FT4較前下降，并繼續(xù)予以小劑量抗甲狀腺藥物治療，動態(tài)監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)變化。因此，此患者甲減自行轉(zhuǎn)變?yōu)榧卓涸\斷明確。

HT與GD同屬于自身免疫性甲狀腺病（AITD）。兩種疾病在臨床上可以同時存在，也可先后存在于同一患者，同時臨床表現(xiàn)、疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸具有多樣性和可變性，這與二者的發(fā)病機(jī)制相似并可以互相轉(zhuǎn)變相關(guān)。免疫因素在AITD的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了重要作用，其通過體液免疫及細(xì)胞免疫參與的免疫反應(yīng)，引起細(xì)胞損傷及甲狀腺功能改變[4]。甲狀腺自身抗體在免疫反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展過程中起到了重要的作用，尤其是促甲狀腺激素受體抗體 （TRAb）。TRAb是一類多克隆抗體，是具有異質(zhì)性的特異性免疫球蛋白（IgG），由甲狀腺B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生。TRAb包括TSAb（甲狀腺刺激抗體）和TSBAb（甲狀腺刺激阻斷抗體）。TSAb與甲狀腺濾泡細(xì)胞上的TSH受體結(jié)合，并使其活化，模擬TSH的作用，刺激甲狀腺的增長并產(chǎn)生過多的甲狀腺激素，引起甲亢。而TSBAb不能活化腺苷酸活化酶，可以阻止TSH或TSAb與TSH受體的結(jié)合，使甲狀腺萎縮，抑制甲狀腺功能，引起甲減。TSAb與TSBAb在患者體內(nèi)保持著相對的平衡關(guān)系。當(dāng)TSAb表達(dá)起主導(dǎo)作用時，臨床上則表現(xiàn)為甲亢；而當(dāng)表達(dá)起主導(dǎo)作用時，臨床上則表現(xiàn)為甲減。細(xì)胞免疫中，自身反應(yīng)性輔助性T（Th）細(xì)胞的活化成為關(guān)鍵步驟。Th細(xì)胞可以分化為介導(dǎo)細(xì)胞免疫、細(xì)胞毒性T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活化以及遲發(fā)型超敏反應(yīng)的Th l細(xì)胞和介導(dǎo)體液免疫、B細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞活化以及IgE的生成的h2細(xì)胞[5]。HT患者雖有TRAb等刺激性抗體存在，但由于Thl型細(xì)胞因子引起的大量甲狀腺組織破壞，故較少出現(xiàn)甲亢癥狀。而當(dāng)TRAb模擬TSH的作用所導(dǎo)致的甲亢超過組織損傷引起的甲減時可能就已轉(zhuǎn)化為Th2細(xì)胞優(yōu)勢浸潤，臨床上也由HT表現(xiàn)轉(zhuǎn)變?yōu)镚D表現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]邢家騮.131碘治療甲狀腺疾病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002∶ 240-241.

[2]譚天秩.臨床核醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003∶1239-1242.

[3]Sabri O，Zimny M.Determination of factors affecting the therapeutic outcome of radiodine therapy in patients with Graves' disease[J].Nuklearmedizin，1998，37：83-89.

[4]Sabri O，Schreckenberger M.Success rate of radioiodine therapy in Graves' disease： the influence of thyrostatic medication[J].J Clin End Metab，1999，84：1229-1233.

[5]Connell JM，Hilditch.Radioprotctive action of carbimazole in radioiodine therapy for thyrotoxicosis influence of the drug on iodine kenetics[J].Eur J Nucl Med，1987，13：358-361.

編輯/倪冰冰