1例透析器凝血事件分析及護理對策

摘要：透析器凝血在血液透析過程中并不少見，常見的原因有透析器預沖，抗凝劑使用，患者的高凝狀態等。分析凝血原因，規避透析中易凝血風險，對提高患者的透析質量至關重要。

關鍵詞：透析器凝血；護理

維持性透析患者因腦部外傷住院，在本透析中心透析時發生1例透析器凝血事件，簡述如下：

1臨床資料

患者，女，73歲，退休職工。因維持性血液透析7年，周身關節疼痛，乏力，頭部外傷1 d住院。CT檢查：顱腦軸位平掃可見明顯性外傷性改變，左側額部少許硬膜下積液，枕部軟組織腫脹。相關檢查結果：血液分析：白細胞5.13×109/L，紅細胞2032×1012/L，血紅蛋白77 g/L；腎功能：尿素氮：20.2 mmol/ L，肌酐：659 umol/L；電解質分析：磷1.68 mmol/L；血脂：甘油三酯5.19 mmol/L 高密度脂蛋白0.61 mmol/L 低密度脂蛋白3.87 mmol/L。住院期間給予止血藥物治療，同時充分透析治療。住院期間透析改為3次/w。患者住院后第一次透析：透析方式：HFD；脫水量：4.5 kg，抗凝方式：魚精蛋白體外同步中和（肝素5mg /h魚精蛋白5 mg/h），透析時間：4 h。使用透析器：17R第四次使用（可復用血液濾過透析器）。患者在透析中，血流量250 ml/min，血壓維持在140～150/80～90mmg，在透析160 min時TMP突然升高到38.9kpa，觀察透析器顏色加深為黑紅色有灰色陰影，明顯比動脈壺血液顏色黑，高度懷疑透析器或者血管路凝血。立即回血觀察發現空纖三級凝血，更換一次性空纖，重新引血上機繼續透析治療。

2原因分析

在血液透析中常常引起凝血的因素主要包括：透析器預沖不充分；抗凝劑的使用不當；血管通路的問題；但是每個病人都有自己的特點，在這個病例中具體分析原因包括

2.1患者因為經費問題使用復用透析器，第四次使用的透析器因為反復消毒使用明顯加大了凝血的風險。

2.2反饋患者的檢查結果 高血脂癥的患者，長期復用降脂藥物，檢查結果高于正常值，高脂血癥增加了透析器凝血風險。

2.3患者在住院期間輸注大量的藥物，增加了脫水量，在大量的脫水過程中，患者全身的血液容量減少，血液變得更濃稠，同時使用同步中和抗凝方式，加劇了凝血的可能性。

2.4 查看患者的病例資料，患者在住院期間使用了較大劑量的止血藥物，本身處于一種高凝狀態，極易造成體外循環凝血。

3護理體會

3.1加強與患者之間的溝通 維持性透析的患者很多因經費問題，反復多次重復使用復用透析器.但在病人出現明顯外傷或有其他潛在性出血風險使用體外肝素化或者無肝素治療時，和病人做好溝通解釋工作，盡量選擇生物相容性好，血栓形成率低，面積大，超濾系數高的一次性透析器，如聚丙烯，聚砜膜等具有較好抗凝材料制成的透析器，并避免反復使用[1]。干膜預沖不充分，很容易產生氣泡引起凝血，所以無肝素和同步中和不提倡用干膜的透析器在我們透析中心常用的是日本旭化成15 L濕膜（聚砜膜透析器）。減少凝血和失血的風險.

3.2 加強風險意識和巡視 在透析過程中加強巡視，特別是住院和特殊病情的患者。無肝素治療凝血風險大，護士會加強觀察，而體外中和抗凝方式護士在臨床中反而很容易忽視它的凝血風險。對于體外中和抗凝方式透析，動脈端泵前應用輸液器接500ml生理鹽水，每30～60 min觀察血管路，動靜脈壓及跨膜壓一次，并做好記錄，每2 h沖管一次，CRRT外出4 h沖管一次。管路沖洗時，將泵前血路夾住，同時打開泵前生理鹽水注射液小夾子，生理鹽水快速沖血管路到達透析器，靜脈壺，然后注意觀察透析器，血管路是否有凝血現象，便于及時處理。在進行無肝素透析時，必須使用一次性透析器，每30 min沖管一次，從泵前直接輸入250 ml生理鹽水，每次沖管前后要注意觀察透析器及管路凝血情況。注意避免從泵前輸血，白蛋白，脂肪乳劑等。如發現血液發黑，透析器中有陰影或黑色條紋，動靜脈壺中出現泡沫，血液迅速沖入傳感監測器，都是體外循環凝血征象[2]。靜脈壓大幅度升高或者降低，跨膜壓突然升高或者血泵發出咔咔的聲音，應立即回血，以便盡快的將血液會輸到病人的體內，減少病人的失血。

3.3評估患者透析中風險 在每次透析前，醫護人員須全面了解患者的病情，透析中肝素的劑量，是否無肝素透析，患者有無出血現象，超濾率是否過大，是否有血流量不足，是否凝血亢進，有無合并感染，以前透析器使用情況等，必須做到心中有數，監臺中要仔細觀察，有針對性處理，必要時監測患者活性凝血時間。對于該病例患者腦外傷，在透析前使用足量的止血藥物， 選擇使用體外抗凝方式透析，凝血風險很大，在了解病情后應跟患者溝通透析中的風險。必要時必須由醫生協助，簽署知情同意書，得到病人的理解，以減少醫療過程中的糾紛。

3.4加強專業知識學習 加強專業知識的學習和培訓，除了體外抗凝方式，熟練掌握常見的透析器和血路凝血原因，提高對透析凝血風險性的預見性是非常重要的。常見的凝血因素及護理措施主要有：

3.4.1透析器預沖 由于預沖不充分或者預沖技術不合格透析器中留有氣泡；一次性透析器預沖，先將動靜脈管路和透析器連接好，開泵，血泵流量80～100 ml/min， 待血室充滿生理鹽水，生理鹽水進入靜脈端，然后接旁路將透析液室充滿，邊沖邊拍打透析器，以排盡透析器內小氣泡。預沖量1000 ml生理鹽水。

3.4.2抗凝劑的準確運用 ①肝素配制不準確：肝素配制時要求兩人核對，配制時先保留安剖，配制結束后清點安剖數量無誤后方可丟棄。配制好的肝素要標明配制劑量、時間、責任人。肝素現配現用，已配制好的肝素要放置冰箱中保存，4 h內有效。②肝素首劑量不足，持續輸注時肝素泵設置不正確，肝素管路上夾子未打開。在推注肝素前認真核算首劑用量，兩人上機核對。肝素每小時記錄剩余量和肝素泵速度。

3.4.3由于血流量不足或機器報警而頻繁中斷血流。不管是內瘺或臨時導管，建議先回血，調整好通路的流量后再引血上機。在頻繁的血流中斷中調整流量或停泵重新穿刺加大凝血風險。

透析器凝血后可以使透析膜的通透性下降而影響透析效果，也可以堵塞透析管道造成無法繼續進行透析，這樣不僅導致透析患者的血液大量丟失，更加重患者的貧血；并且凝血后透析器的丟棄也加重了患者的經濟負擔。因此在透析中及時分析凝血原因，總結經驗教訓，才能最大程度較少透析器凝血事件發生。所以要求醫務人員必須熟練掌握透析機操作程序及原理，了解透析患者的病情，最重要有高度的責任心是預防凝血的關鍵環節。

參考文獻：

[1]蔡益民.血液凈化分冊[M].湖南科學技術出版社，2009.

[2]梅長林，葉朝陽，戎殳.實用透析手冊[M].2版.北京：人民衛生出版社，2009.編輯/孫杰