霰彈槍射擊致雙大腿火器傷傷殘程度評定1例

摘要：我國法醫學臨床鑒定實踐中，槍彈傷并非常見，尤其霰彈槍射擊致雙下肢（雙大腿）損傷進行傷殘程度評定的案例更為少見，且受傷10年后才進行傷殘程度評定的更為罕見，現報道1例。本文通過一霰彈槍射擊患者致殘的案例，來共同探討人身損害案件中致殘的傷殘評定問題。

關鍵詞：法醫學；火器傷；傷殘評定

1臨床資料

1.1簡要案情 馮某，男，34歲，10年前（2005年10月4日）在廣州市某一士多店內被他人用霰彈槍打傷雙大腿，現因涉及民事賠償委托我所參照GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（以下簡稱《道標》）、粵鑒協[2014]12號附件2《<道標>有關顱腦、脊髓及周圍神經損傷與肢體功能喪失程度評殘條文的理解與規定》（以下簡稱《行標》）對其進行傷殘程度評定。

1.2病史摘要

1.2.1 A醫院馮某的住院病歷摘要 入院日期：2005-10-05，00：03。主訴：火器傷后雙下肢疼痛，出血，畸形，活動受限2 h。外科情況：左大腿中段內側見一3×3 cm大小的入口，后外側見一10×12 cm出口；左小腿前外側、足背皮膚感覺消失，足底皮膚感覺麻木；左足趾、足背自主背伸功能受限，足背動脈不能捫及搏動，趾端針刺無出血；右大腿外側見一3×3 cm入口，前內側見一15×18 cm出口，中段查及骨折征。輔助檢查：X線：右股骨粉碎性骨折；雙大腿金屬異物存留。診療經過：入院后急診行雙下肢火器傷清創+右大腿外固定架固定+左側腓總神經、股動脈探查吻合術，手術探查：左大腿中段內側為入口，下后外側為出口，出入口均有大量異物，左側股動靜脈上有多個裂口，左側腓總神經斷裂，左大腿大片肌肉損傷明顯，部分呈熟肉狀；右大腿中段外側為入口，下內側為出口，亦有大量異物，出血明顯，右大腿畸形明顯，有明顯骨擦感，出口處可見骨折粉碎片，右大腿外側直肌和內收肌群損傷明顯，內有大量異物。10月24日再次行右大腿創面清創縫合+外固定支架調整術。出院診斷：雙大腿火器傷：①左股動脈損傷；②左腓總神經斷裂；③左脛神經震蕩傷；④右股骨干骨折；⑤雙大腿異物存留。

1.2.2 2006年1月12日A醫院馮某的肌電圖檢查示：左下肢膝以下腓總神經嚴重損傷電生理表現，累及遠端完全。

2法醫學檢驗

2.1法醫學閱片 X線片（圖1）示：右股骨中段骨皮質連續性中斷，見大量碎骨塊影，右股骨中上段至下段見一高密度外固定支架狀金屬影；雙大腿見大量散在高密度點狀金屬影。

2.2體格檢查 2015年10月10日法醫學體格檢查：被鑒定人馮某步行入室，左下肢輕度跨越步態，神志清楚，應答切題，查體合作。左大腿中段內側見一21.5 cm×0.2～3.0 cm凹陷性不規則條狀瘢痕。左腘窩外側見一17.5 cm×0.3～2.8 cm縱行條狀瘢痕。右大腿中段外側見2.8 cm×1.0 cm、2.8 cm×1.0 cm不規則片狀瘢痕，中下段外側見一10.6 cm×0.1～0.7 cm縱行條狀瘢痕，遠端外側見1.2 cm×1.2 cm、1.3 cm×1.3 cm不規則片狀瘢痕，下段內側見一15.5 cm×0.5～8.0 cm凹陷性縱行瘢痕。左足下垂。左踝關節被動活動功能正常，主動活動功能完全喪失，雙側踝關節活動度測量：跖屈（左30°，右0°～45°）、背屈（左-30°，右0°～15°）。左足五趾被動背屈、跖屈活動功能正常。左足第1、2趾主動跖屈活動功能大部分受限，主動背屈活動功能完全喪失；第3、4、5趾主動跖屈、背屈活動功能完全喪失。雙側髖關節、膝關節活動功能正常。雙下肢長度無明顯差異。

3討論

各種槍彈、彈片、彈珠等投射物所致的損傷稱為火器傷[1]。霰彈槍是指一次發射彈殼內裝有單顆或多顆金屬彈丸的槍支。舊稱為獵槍或滑膛槍，現在的有時又被稱為鳥槍。霰彈槍的槍管較粗，子彈粗大，射擊的時候聲音很大，被擊中的物體像蜂窩狀。槍口徑在12～20 mm，火力大，殺傷面寬，大量能量迅速傳遞給人體組織，故常造成嚴重損傷。本例中，馮某系在一士多店內受傷，符合近距離射擊所致，且霰彈槍具有火力大和殺傷面寬的特點，致其雙下肢受傷嚴重，表現為肌肉、血管、神經、骨等不同程度損傷及大量異物存留。

傷殘等級評定時機應以外傷直接導致的損傷或確因損傷所致的并發癥醫療終結為準。所謂治療終結是指臨床醫學一般原則所承認的臨床效果穩定。本例中，受害人馮某自傷起已十年余，治療已經終結，符合傷殘等級評定時機。

人身損害案件中由于人體損傷后可能導致受害者殘疾，因此，對于此案件的處理除進行損傷程度的評定外，還需對受害人進行傷殘程度的鑒定。我國目前尚未正式頒布人體損傷殘疾等級鑒定標準，因此，對此類案件的鑒定目前一般是比照現行的《勞動能力鑒定-職工工傷與職業病致殘等級分級》（GB-T 16180-2006）標準（以下簡稱《工標》）或者《道標》標準進行傷殘等級評定[2]（注：2015年1月1日起《工標》GB-T 16180-2014已代替GB-T 16180-2006）。本地區此類案件傷殘等級評定標準按照慣例一般選用《道標》?！缎袠恕肥歉鶕兜罉恕犯絼t5.1的有關規定，對《道標》中有關顱腦、脊髓及周圍神經損傷與肢體功能喪失程度評定標準部分未明確規定的情形與條款進行了細化和補充。故此案中可參照《道標》及《行標》對其進行傷殘程度評定。

根據被鑒定人的外傷史、病歷資料、影像學資料等可認定該次外傷致其左側股動靜脈損傷、左腓總神經斷裂、右股骨干粉碎性骨折、雙大腿異物存留，其中，左腓總神經斷裂的后遺癥最大。腓總神經自大腿下1/3處從坐骨神經分出，在腓骨頭前面分為腓淺神經和腓深神經[2]。此例中，馮某左大腿中、下段受傷，受傷傷口探查見左側腓總神經斷裂，為腓總神經總干損傷。腓總神經總干損傷，表現為足下垂，足趾不能伸，行走必須用力使髖關節、膝關節過度屈曲，才能使足尖抬離地面向前行走。通常將這種步態稱為\"跨越步態\"。此與肌電圖檢查、法醫學體格檢查可相互印證，主、客觀檢查結果相符。

根據委托要求，鑒定意見詳情如下：被鑒定人馮某因外傷致左腓總神經斷裂遺留左踝關節主動活動功能完全喪失，相當于左下肢喪失功能12%（參照《道標》附錄C.8.2肢體喪失功能的計算之規定計算），參照《道標》第4.10.10i）條\"一肢喪失功能10%以上\"之規定，評定為Ⅹ（十）級傷殘；被鑒定人馮某因外傷致左腓總神經斷裂遺留左足第1、2趾主動跖屈活動功能大部分受限、主動背屈活動功能完全喪失以及第3、4、5趾主動跖屈、背屈活動功能完全喪失，即其左足五趾喪失功能40%以上，相當于雙足十趾喪失功能20%以上，參照《道標》第4.10.10e）條\"雙足十趾缺失（或喪失功能）20%以上\"之規定，評定為Ⅹ（十）級傷殘；被鑒定人馮某因外傷致右股骨中段粉碎性骨折，參照《道標》附則5.1以及《行標》第3.2.3.10）條之規定，比照《道標》第4.10.10i）條之規定，評定為Ⅹ（十）級傷殘。

目前，故意傷害他人身體致殘，以及非道路交通事故、非工傷人身損害致殘等傷殘等級鑒定中，我國尚沒有專門、統一的標準。各省市或地區在司法鑒定實踐中處理的方法不盡相同，有的參照《道標》，有的參照《工標》，還有的參照最高人民法院技術部門制定的《人體損傷殘疾程度鑒定標準（試行）》（以下簡稱《殘標》）。前兩個標準屬現行有效的國家標準，而《殘標》只是在少數省市法院系統試行。筆者認為，人體損傷致殘的鑒定，應該盡快制定與其相對應的傷殘程度鑒定標準，或者傷殘程度鑒定標準應予統一，即各種性質的損傷都應采用統一的傷殘程度鑒定標準。這樣，法醫鑒定人得出的鑒定意見才能更加地客觀、公正、科學、可靠。

參考文獻：

[1]陳孝平.外科學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2010，8： 205.

[2]劉技輝.法醫臨床學[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2009，7：34，94.編輯/丁一