三踝骨折治療體會

摘要：目的 通過三踝骨折的手術治療，觀察其療效，探討一種恰當的手術及內固定方式。方法 收集自我院2007年9月～2011年1月手術治療的81例三踝骨折臨床病例，觀察治療前后關節疼痛與關節功能改善情況。結果 隨訪6個月～2.5年，術后所有患者切口均Ⅰ期愈合，X片示骨折復位良好，達解剖復位。按Olerud和Molander的評分標準，B型57例，優良47例，可8例，差2例，優良率82.5%；C型24例，優良19例，可4例，差1例，優良率79.2%。總優良率81.5%。結論 手術是治療三踝骨折的有效方法。

關鍵詞：三踝骨折；手術；內固定

三踝骨折又稱Cotton骨折，Henderson骨折是一種嚴重的踝關節骨折。交通事故、高處墜落傷是三踝骨折的主要原因，并且有逐年上升的趨勢。踝關節是人體負重最大的關節，三踝骨折系踝關節嚴重損傷，一般合并有踝關節脫位。骨折后如關節面稍有不平或關節間隙稍有增寬，容易發生創傷性關節炎，影響患者的生活質量以及日常工作。自2007年9月～2011年1月，本文對我院81例三踝骨折臨床病例進行了內固定手術，觀察治療前后關節疼痛與關節功能改善情況結果，隨訪6個月～2.5年，療效滿意，現在報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組81例，男53例，女28例。右側42例，左側39例。年齡18～52歲，平均年齡33.7歲。所有病例均有外傷史，通過踝關節正、側位片及重建CT確診，均為新鮮骨折且骨折移位明顯。按Weber的AO分型B型57例，C型24例。車禍27例，高空墜落傷21例，運動扭傷19例，平地摔倒12例，重物壓傷2例。開放性損傷22例，閉合性損傷59例。伴有多發性骨折6例，合并顱腦損傷4例，有韌帶、肌肉、肌腱或血管神經等多種軟組織損傷18例，伴有不同程度脛腓韌帶損傷或脛腓下關節分離63例。手術距離受傷時間4h～16d。

1.2方法 采用連續硬膜外或全麻。手術在止血帶控制下進行，體位和入路根據后踝骨片的位置而定，如后踝骨片位于內側，則患者取平臥位，患肢先屈膝，采用內后側切口顯露后踝和內踝，再伸膝位采用外側切口顯露腓骨和外踝。如骨折片位于脛骨遠端外側，則先采用側臥位，患側在上，采用腓骨后外側切口，切開皮膚、皮下，顯露腓骨長短肌，剪開肌鞘，分開肌間隙，向兩側牽開腓骨肌，暴露后踝。在跟骨上橫穿1枚斯氏針，在牽引跟骨下充分暴露脛距關節，將后踝復位，先打入1枚克氏針作固定針，再以大小適當鉆頭由后向前鉆孔，擰入術前測量好的1枚加壓螺釘固定后踝，檢查脛距關節面，拔除固定針及跟骨牽引針。再沿此切口暴露腓骨及外踝，復位后放入一長4～6孔的接骨板。檢查下脛腓聯合，如有不穩，在下脛腓聯合上方1.5～2cm處通過接骨板的一孔在踝關節充分背伸時由外向內橫行鉆孔，擰入1～2枚加壓螺釘，長度以通過脛骨一成皮質為宜，再依次上好其余普通螺釘。再平臥位，采用以內踝為中心作內側弧形切口，暴露三角韌帶和內踝，復位后，在內踝尖端偏外與脛骨縱軸成45°角鉆孔，再擰入1枚加壓螺釘。松止血帶，徹底止血后沖洗傷口。檢查關節活動度正常及內固定牢靠后，置引流，縫合切口，包扎后以小腿石膏托固定。術后早期（1～2w）即行足趾主被動伸屈活動。

2 結果

術后所有患者切口均Ⅰ期愈合，X片示骨折復位良好，達解剖復位。隨訪時間6個月至2.5年，平均2年。按Olerud和Molander的評分標準，B型57例，優良47例，可8例，差2例，優良率82.5%；C型24例，優良19例，可4例，差1例，優良率79.2%。總優良率81.5%。

3 討論

三踝骨折手術入路主要取決于后踝骨折，后踝骨折有多種切口可以選擇： Gatellier和Chastang入路、Colonna和Ralston入路、Broomhead入路、踝關節后側入路、踝關節后外側入路等，由于踝關節后外側入路在處理累及Volkmann三角的踝關節骨折方面具有簡單、安全和快捷的優點，因此目前臨床應用較多。主要根據CT顯示的后踝骨塊位置選擇手術入路。后踝骨折的內固定指征一般是根據骨折塊的大小來確定，后踝骨折累及脛骨遠端關節面四分之一以上時，距骨穩定性顯著下降，易向后上方脫位，應予復位內固定。

踝關節骨折后踝內固定尚存爭議。后踝骨折大于脛骨下端關節面1/4時，距骨在踝穴上方失去穩定性，容易發生向后上方移位。王亦璁認為后踝骨折經閉合復位后關節面移位大于1mm者，應行切開復位螺絲釘內固定[1]。有學者認為如后踝骨折累及關節面大于25%～30%，應行切開復位內固定治療，以穩定踝關節及減少關節面不規則而導致發生創面性關節炎的危險性。實驗證明，脛骨后部骨折塊累及關節面超過30%，可在向后的方向上造成踝關節不穩定[2]。后踝和內踝采用加壓螺釘固定，效果優于普通螺釘。我們主張用接骨板來固定能根據弧度塑形、固定牢靠。橫穿至脛骨的螺釘，既糾了正下脛腓之間分離，又防止了踝穴的改變。另外，由于距骨前寬后窄，在擰入橫穿脛骨的加壓螺釘時，應在踝關節充分背伸時擰入，且不宜過緊，使踝穴的寬度達到生理上的最大，使踝關節背伸不會受到限制。

三踝骨折多伴有關節周圍韌帶損傷，若治療不當可導致踝關節不穩定，容易再次扭傷，后期可繼發關節粘連及創傷性關節炎，嚴重影踝關節功能。因此，術中應像重視骨折一樣注重踝關節韌帶的修復。

參考文獻：

[1]王亦璁.骨與關節損傷[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2001：1110-1114.

[2]Grenshaw AH.Campell's operative orthopaedics[J].Louis，1992，785（2）：895.

[3]賈曉軍，馬少云，莫衛海，等.三踝骨折手術治療臨床療效及其影響因素分析研究[J].按摩與康復醫學，2014，05.

[4]朱權，王新，嚴瑾，等.三踝骨折手術治療中的相關問題探討[J].中外健康文摘，2012，09（02）.

編輯/成森