立體定向穿刺引流治療老年高血壓腦出血療效觀察

摘要：目的 探討立體定向血腫穿刺引流術治療高血壓腦出血的療效。方法 對2010年7月～2015年12月收治的105例高血壓腦出血患者采用立體定向血腫穿刺引流術治療，并對結果進行總結分析。結果 術后3～5d拔管15例，6～7d拔管82例， 8～10d拔管8例，105例患者存活94例，死亡11例，3例死于腦疝，5例死于肺部感染，1例死于上消化道出血，2例死于再出血，死亡率10.4%。術后6個月隨訪，按生活能力ADL劃分，ADLⅠ級9例，Ⅱ級16例，Ⅲ級59例，Ⅳ級16例，Ⅴ級5例。結論 應用立體定向血腫穿刺引流術治療高血壓腦出血具有創(chuàng)傷小、速度快、省時省力、血腫排出較徹底、病死率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

關鍵詞：立體定向穿刺引流；高血壓性腦出血

高血壓腦出血（HICH）是老年人的常見病及多發(fā)病，是高血壓的最嚴重并發(fā)癥之一，致殘率及病死率較高。老年人HICH患者大多體質(zhì)弱，常規(guī)的外科手術耐受能力差，特別是出血量多的患者更是病情兇險，生命體征不穩(wěn)定，預后不佳。腦出血具有高發(fā)病率，高致殘率，高死亡率，高花費等特點，給家庭及社會造成嚴重負擔，老年人抗打擊能力差，選擇合適的治療方法可以提高生存質(zhì)量、減少死亡率，回顧性分析我院2010年7月～2015年12月采用DNY-Ⅱ型立體定位儀手術治療老年高血壓腦出血105例，療效確切。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 105例中，男性67例，女性38例。年齡65～82歲，平均年齡73歲。出血量25～40ml 46例，40～70ml 38例，71ml以上 21例。出血部位基底節(jié)區(qū)83例，腦葉22例，破入腦室35例，均有高血壓病史。

1.2臨床表現(xiàn) 偏癱105例，失語71例，伴嘔吐65例，伴尿失禁40例，一側瞳孔散大5例，均有不同程度的意識障礙。按Gcs評分計算13～14分11例，9～12分56例，6～8分31例，4～5分7例。

1.3方法 采用DNYⅡ型立體定位儀，穿刺點選擇頂結節(jié)無大血管非功能區(qū)處。局麻，上立體定位儀頭架，去CT室靶點定位，據(jù)血腫大小選擇單靶點或多靶點，回手術室重新消毒，根據(jù)CT測的X、Y、Z軸數(shù)值安裝半軌形立體定位儀，1%利多卡因局部浸潤麻醉，電鉆鉆顱，導入血腫排空針至靶點，抽吸血腫量的60%左右，再將帶有側孔的2mm硅膠管導入至靶點，固定引流管，外接引流瓶。術后2h血腫腔內(nèi)注入生理鹽水2ml尿激酶2萬單位，閉管2h開放， 2～3次/d。依據(jù)引流的情況，3～7d復查頭CT，如果血腫消失或者基本消失，就可以拔管。如果患者破入腦室，還要同時做腦室外引流。在手術后，用脫水劑、抗生素、止血藥等，以防各種并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結果

術后3～5d拔管15例，6～7d拔管82例， 8～10d拔管8例，105例患者存活94例，死亡11例，死于腦疝的3例，死于肺部感染的5例，1例死于上消化道出血，2例死于再出血，死亡率10.4%。術后隨訪6個月，按生活能力ADL劃分，ADLⅠ級9例，Ⅱ級16例，Ⅲ級59例，Ⅳ級16例，Ⅴ級5例。

3 討論

高血壓腦出血是常見病、多發(fā)病，是高血壓最嚴重的并發(fā)癥，致殘率、死亡率均高，過去采用哪種療法是有爭議的。CT問世后大大簡化了診斷方法，而且對出血準確定位并定量。目前對于手術治療的認識已漸趨一致[1]。傳統(tǒng)的開顱清除血腫，手術創(chuàng)傷大，尤其對老年人，家屬不易接受，而老年人由于身體體質(zhì)的衰退，抗打擊能力差，為減少手術二次打擊造成的傷害，需要尋找一種對患者的手術創(chuàng)傷小的治療方法[3]。立體定向的手術時間比較短、不需全麻插管、創(chuàng)傷小，適合年老體弱及一般狀態(tài)比較差的患者，家屬易于接受。CT引導立體定向吸除血腫是1978年Back lund首次報告并逐漸推廣采用，現(xiàn)已成為治療腦出血和腦內(nèi)血腫的主要外科方法之一[2]。立體定向技術能把排空針及引流管準確放入血腫的中心，能避免對血腫周圍組織的損害，比較適合腦部深處血腫的手術。第一次如果抽取的血腫量達到60%～70%，就能有效緩解腦部壓力[1]。不能抽取過多，避免腦壓差值太大，出現(xiàn)意外。少數(shù)患者抽取困難，小于60%，也不必勉強，術后結合血腫腔注入尿激酶引流，也能達到不錯的療效。對于腦實質(zhì)較大的血腫，可行多靶點抽吸引流，較滿意清除血腫。

手術適應癥：目前尚未取得一致意見，由于部位各異，手術方式和手術入路不同，手術適應癥和禁忌癥也有很大區(qū)別。我們認為幕上腦實質(zhì)出血量>25ml，非腦疝晚期無嚴重心肺功能障礙者，均可考慮立體定向手術治療。年齡不應作為考慮手術因素[2]。

手術時機：根據(jù)動物實驗和臨床觀察造成不可逆損傷多在出血后6h左右[4]，盡早清除掉血腫，減少對大腦組織的擠壓，能大大提高治愈率以及生活質(zhì)量。我們認為早期或超早期手術，本組再出血率：1.9%。超早期手術并沒有增加再出血率。

尿激酶是外源性纖溶酶激活物，他的有效性以及安全性都經(jīng)過動物實驗及臨床證實。術后血腫腔注入尿激酶引流，105例術后7d內(nèi)大部分患者殘留血腫都得到排空，再出血發(fā)生2例，沒發(fā)生抽搐和寒戰(zhàn)。說明血腫腔注入2萬單位尿激酶是安全而且有效的。

DNYⅡ型立體定向儀操作簡便、準確、創(chuàng)傷小，適合各級醫(yī)院開展。

老年人高血壓腦出血后表現(xiàn)復雜，因多臟器多有退行性變，代償能力差，積極防治并發(fā)癥，可改善患者預后，提高生存質(zhì)量。

參考文獻：

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，1998：686-689.

[2]Broderick JP，Adams HP，Baraan W，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerehral hemorrhage[J].Stroke，1999，30（4）：905-915.

[3]陳勇，覃川，楊秀江，等.中少量高血壓腦出血微創(chuàng)手術治療的療效分析[J].重慶醫(yī)學，2011，40（14）：1419-21.

[4]崔丙周，呂海欣.CT引導立體定向治療腦出血 [J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2003，8（7）：236.

編輯/倪冰冰