1例海蜇蜇傷致過敏性休克患者的急救護理體會

海蜇是在海水中游泳、訓練時經(jīng)常可以碰到的一類海洋生物，它的外形像一把透明的傘，看似美麗其實十分兇猛，它的觸手上布滿了大量的刺絲囊及毒素，當觸手碰到人體，會刺入人體皮膚，釋放出毒液，毒液中含有類蛋白、肽類、5-羥色胺、組胺、強麻醉劑等[1]，具有強烈的細胞毒性作用，可使人中毒。我科曾收治1例海蜇蜇傷引起過敏性休克的患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男性，22歲，解放軍某部戰(zhàn)士，參加海訓時不慎被海蜇蜇傷四肢，傷處紅腫，疼痛明顯，隨隊軍醫(yī)給予抗過敏藥物（口服撲爾敏、患處敷以地塞米松軟膏）處理后癥狀未見緩解，至當?shù)匦l(wèi)生所給予抗過敏藥物（靜脈滴注地塞米松、撲爾敏注射液）處置后仍未緩解，患者病情進行性加重，并出現(xiàn)胸悶、嘔吐數(shù)次，時測血壓85/51 mmHg，轉診至我科時體溫：36.8℃，脈搏：110次/min，呼吸：26次/min，連續(xù)測血壓最高74/44 mmHg，最低時袖帶測不出。神志模糊，被動體位，雙上肢、雙下肢散在大片丘疹，伴紅腫，局部色暗，雙肺呼吸音極微弱，胸骨旁濕性啰音。動脈血氣分析示：PH 7.31，PO2 49.6 mmHg，PCO2 44.3 mmHg，SO2 79.4%。胸片示雙肺紋理增多，大片高密度影，邊界不清。考慮為海蜇蜇傷導致過敏性休克、急性肺水腫、I型呼吸衰竭、代謝性酸中毒。

2 診療經(jīng)過

患者入院后立即給予抗休克、氣管插管行機械通氣等搶救治療，同時給予激素序貫、烏司他丁間斷沖擊、持續(xù)輸注血漿及抗感染、營養(yǎng)心肌、提高機體免疫力、維持水電酸堿平衡及能量支持、血液凈化、蜇傷創(chuàng)面定時換藥，患者病情逐漸好轉，入院6 d后拔出氣管插管及胸引管，轉入普通病房，后康復出院，住院總天數(shù)17 d，后期隨訪預后良好，無后遺癥出現(xiàn)。

3 護理

3.1休克的搶救護理

3.1.1立即取中凹位，以增加回心血量，準備好急救藥品，備好心電監(jiān)護儀、氣管插管包、呼吸機、電除顫儀等搶救儀器，隨時準備搶救。醫(yī)、護人員到位，保證搶救的順利、及時。

3.1.2迅速建立兩條以上靜脈通路，先快速輸入擴容迅速的晶體液（如平衡鹽溶液），再輸入擴容作用持久的膠體液[2]（如羥乙基淀粉、血漿）。患者入科后很快我們采用橈動脈置管進行測壓，24 h隨時監(jiān)測血壓的動態(tài)變化，根據(jù)血壓及血液動力學監(jiān)測情況調整輸液速度，早期維持血壓在基本正常的下限即可。休克基本糾正后給予強心、利尿，適當控制液體速度，以減輕肺水腫。近年文獻報道，相對于常規(guī)液體復蘇而言，限制性液體復蘇可以改善患者血流動力學指標，降低肺水腫的發(fā)生，有效減少血乳酸的生成，改善患者血氧飽和度，減少對機體內環(huán)境的影響，改善患者的預后[3]。

3.1.3休克時患者身體濕冷，應注意保暖。我們采取加蓋被褥、利用控溫毯的方式對患者進行保溫。盡量不使用熱水袋，以防止燙傷，如果條件受限必須使用熱水袋，要多包裹幾層棉單，注意監(jiān)測水溫，經(jīng)常變化熱敷部位。頭部放置冰帽，通過降低腦部溫度降低腦部氧代謝，以保護腦組織，預防腦水腫。

3.2呼吸道管理 患者入院時急性肺水腫發(fā)展較為嚴重，可吸出大量水樣痰，肺內大量痰液充斥，造成肺的通氣功能障礙，我們早期即行氣管插管接呼吸機輔助呼吸，給予及時吸痰，保持呼吸道的通暢，防止窒息、誤吸，根據(jù)患者的病情需要及自主呼吸狀況設置相應的呼吸機模式及參數(shù)，尤其注意給予設置較高的呼氣末正壓（我們設置12 cmH2O的PEEP），以促進肺間質及肺泡水腫的消退。定時聽診肺部呼吸音，監(jiān)測影像學改變。生命體征相對穩(wěn)定后給予搖高床頭、定時翻身、叩背、機械輔助排痰等，做好氣道的管理。

3.3病情觀察 嚴密觀察患者的意識狀態(tài)、皮膚及末梢的色澤及溫度、生命體征、每小時及24 h總尿量、血生化指標、出入量等，同時我們通過置入中心靜脈導管監(jiān)測CVP，根據(jù)各項指征綜合指導輸液。

3.4持續(xù)血液凈化治療的護理 血液凈化可去除血液中的毒素成分，減輕毒素對肝、腎、肺功能的損害。條件允許的情況下，建議早期行血液凈化治療，最常用的是靜脈-靜脈血液濾過治療，行血液濾過時注意血液流速對血壓的影響，合理設置加熱溫度，適當應用抗凝劑，定時監(jiān)測凝血指標、血氣分析，根據(jù)結果調整抗凝劑、小蘇打等的用量，適當補充鈣劑。同時，注意保護置管部位，避免清洗皮膚、涂藥時污染穿刺部位，定時消毒，更換敷料，避免感染。股靜脈置管后患者下肢活動受限，給予定時擠壓腓腸肌、應用抗血栓儀對患者進行被動鍛煉，以防止靜脈血栓的形成。拔出留置的深靜脈導管后注意充分按壓穿刺點進行止血，避免形成皮下瘀血瘀斑。

3.5皮膚護理 脫去衣物，早期利用鑷子將肉眼可見的海蜇的觸手或刺絲囊剔去，用5%～10%的碳酸氫鈉溶液充分沖洗傷處，忌用淡水沖洗，以免激發(fā)尚未破裂的刺絲囊爆裂，釋放毒素，再以季德勝蛇藥片碾碎混合地塞米松軟膏進行涂抹，涂抹要足量，前期每日沖洗、涂抹4～6次，后期逐漸遞減。有明顯傷口時遵醫(yī)囑給予注射破傷風抗毒素。醫(yī)護人員在處理傷口時需戴手套，注意自我保護，以免患者身上殘留的刺絲囊蜇傷自己。

3.6用藥護理 應用強心甙時注意適應癥，監(jiān)測心率、脈搏，避免洋地黃中毒。應用艾司洛爾時注意血壓變化，初始劑量不宜過大，泵速不宜過快。應用糖皮質激素后注意觀察患者有無消化道應激性潰瘍、出血的表現(xiàn)，可遵醫(yī)囑提前應用質子泵抑制劑類藥物預防消化道潰瘍、出血。應用血管活性藥物時使用注射泵控制速度，根據(jù)生命體征隨時進行調整，同時注意同管路液體速度對泵的沖擊力，定時觀察，避免藥物外滲。另外，由于處于過敏性休克狀態(tài)，患者的過敏閾值甚低，可能使一些原來不過敏的藥物轉變?yōu)檫^敏原，故用藥切忌過多過濫[4]。

3.7心理護理 患者青年士官，既往體健，面對突如其來的急癥有些驚慌失措，焦慮、恐懼、緊張、擔憂等好多心理問題并存，作為護士的我們應給予耐心的勸導，使其樹立打贏疾病的信心，積極配合治療。

4 體會

海蜇蜇傷多只引起局部皮膚的癥狀，無需太多處理。過敏性休克屬于海蜇蜇傷中最為嚴重的一種反應，可猝然發(fā)生，在幾分鐘內出現(xiàn)，最初常表現(xiàn)為瀕死感，繼而出現(xiàn)一種或多種靶器官受累的表現(xiàn)，癥狀的嚴重程度及其預后，取決于所涉及的組織與器官受侵襲的程度[5]。一旦發(fā)生要迅速、果斷處理。護理的主要任務是積極配合醫(yī)生糾正休克、搶救生命、防止并發(fā)癥，做好生命支持、病情觀察，從重點處著手，在細節(jié)中取勝。

參考文獻：

[1]牛嬋娟，王偉麗.1136例海蜇蜇傷患者的臨床診療分析[J].臨床薈萃，2014，29，（2）：189.

[2]李樂之，路潛.外科護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：49.

[3]王鑫，陳鵬，鄭貞蒼，等.液體復蘇對感染性休克患者的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（28）：6.

[4]張重陽，孟慶義，等.2014年中國海蜇蜇傷救治專家共識[J].臨床誤診誤治，2014，27（10）：4.

[5]王洪偉，林峰，等.渤海水母蜇傷臨床治療體會[J].實用藥物與臨床，2009，12（4）：300.

編輯/周蕓霏