血液透析患者甲狀旁腺全切術(shù)圍手術(shù)期內(nèi)瘺護(hù)理

摘要：目的 長期血液透析患者在甲狀旁腺全切術(shù)圍手術(shù)期的內(nèi)瘺護(hù)理。方法 對我院116例甲狀旁腺切除手術(shù)患者采取術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理。結(jié)果 98例患者內(nèi)瘺功能良好，5例患者術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)瘺震顫減弱，經(jīng)護(hù)理干預(yù)后好轉(zhuǎn)，1例患者術(shù)后未透析即發(fā)生內(nèi)瘺閉塞，2例患者透析后發(fā)生內(nèi)瘺閉塞。結(jié)論 續(xù)發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者進(jìn)行甲狀旁腺切除手術(shù)后低血壓和低鈣的發(fā)生，更易導(dǎo)致內(nèi)瘺血管塌陷，積極有效的護(hù)理可以維護(hù)好患者術(shù)后的內(nèi)瘺，保證有效透析，幫助患者度過圍手術(shù)期。

關(guān)鍵詞：血液透析；甲狀旁腺切除手術(shù)；內(nèi)瘺護(hù)理

血液透析是治療慢性腎功能不全的主要方法，血液透析最理想的血管通路是動靜脈內(nèi)瘺，稱其為血液透析患者的生命線，動靜脈內(nèi)瘺運(yùn)行情況直接影響血液透析患者的生存率。隨著血透透析的廣泛應(yīng)用和透析技術(shù)的改進(jìn)，目前維持性血液透析患者的存活時(shí)間大大延長，續(xù)發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）發(fā)病率也隨之提高，而晚期續(xù)發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者只有進(jìn)行甲狀旁腺切除手術(shù)（PTX）治療才能阻止病情的進(jìn)展[1]。卞維靜等研究部分患者在術(shù)后會出現(xiàn)內(nèi)瘺堵塞[2]，如何維護(hù)好甲狀旁腺血透患者術(shù)后動靜脈內(nèi)瘺，保證有效透析，一直是我血液凈化中心醫(yī)務(wù)工作者的研究重點(diǎn)。我科室開展甲狀旁腺切除治療尿毒癥患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)較早，手術(shù)病例較多，在圍手術(shù)期患者的內(nèi)瘺護(hù)理積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年1月～12月，共計(jì)甲狀旁腺切除手術(shù)116例，其中血管通路為動靜脈內(nèi)瘺的患者106例，男性82例，女性24例，年齡50～77歲。透析年齡7～20年，SHPT病程1～16年。術(shù)前內(nèi)瘺狀況均正常。手術(shù)采取甲狀旁腺全切除+前臂移植術(shù)。

1.2方法 均在全麻下行甲狀旁腺腺體全切術(shù)，將最小腺體及彌漫增生部分做好標(biāo)記，移植于患者非內(nèi)瘺側(cè)肢體前臂肌肉床內(nèi)。圍手術(shù)期予以無肝素透析預(yù)防出血、積極糾正電解質(zhì)紊亂等措施。

2 結(jié)果

98例患者內(nèi)瘺功能良好，5例患者術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)瘺震顫減弱，經(jīng)護(hù)理干預(yù)后好轉(zhuǎn)，1例患者術(shù)后未透析即發(fā)生內(nèi)瘺閉塞，2例患者透析后發(fā)生內(nèi)瘺閉塞。

3 護(hù)理

3.1心理護(hù)理 SHP患者無論在經(jīng)濟(jì)上還是在長期血液透析治療過程，都會給患者帶來巨大的心理負(fù)擔(dān)，或多或少會對治療喪失信心。護(hù)理人員應(yīng)對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，告訴患者不要灰心，手術(shù)是為了更好控制、改善病情。并向患者交代手術(shù)前后內(nèi)瘺護(hù)理干預(yù)的重要性，使其能夠積極配合治療護(hù)理。通過真誠的溝通，輔助患者保持積極、樂觀的心態(tài)、良好的治療護(hù)理依從性，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)。

3.2術(shù)前護(hù)理 術(shù)前SHPT患者，因PTH升高、鈣磷代謝異常，患者皮膚瘙癢，可用溫水插浴，涂上潤膚油，皮膚抓破處5%碘伏消毒，以防內(nèi)瘺感染。

術(shù)前嚴(yán)格禁飲禁食。手術(shù)當(dāng)日，對于預(yù)約手術(shù)時(shí)間較后的患者，禁飲禁食時(shí)間較長，需監(jiān)測血壓和血糖情況，避免低血壓和低血糖的發(fā)生，可視實(shí)際情況靜脈補(bǔ)充糖水。術(shù)后由于上肢分別有內(nèi)瘺和甲狀旁腺移植物，血壓只能通過下肢測量，術(shù)前測量血壓時(shí)需注意測量非內(nèi)瘺側(cè)上肢血壓和術(shù)后擬測量的下肢肢體血壓，記錄并對比兩者的差異，以便術(shù)后準(zhǔn)確評估患者下肢血壓情況，正確判斷血壓狀況。

3.3術(shù)中護(hù)理 在患者內(nèi)瘺肢體做明顯標(biāo)記，記號筆標(biāo)注不得測血壓、受壓、輸液輸血等，在巡回護(hù)士和麻醉師術(shù)前訪視患者時(shí)，教會內(nèi)瘺功能檢查方法，術(shù)中注意其內(nèi)瘺有無振顫及雜音，并避免術(shù)中低血壓的發(fā)生。

3.4術(shù)后護(hù)理

3.4.1內(nèi)瘺功能評估：患者術(shù)后回室后，立即檢查內(nèi)瘺狀態(tài)，評估內(nèi)瘺功能，內(nèi)瘺檢查頻率為q2h，當(dāng)出現(xiàn)病情變化時(shí)隨時(shí)檢查，并做好記錄。

3.4.2監(jiān)測生命體征測量術(shù)前已選定的下肢血壓，與手術(shù)前血壓進(jìn)行比較分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓變化并干預(yù)。觀察手術(shù)創(chuàng)面敷料和引流液情況，如出現(xiàn)局部血腫或引流液顯著增加，立即匯報(bào)醫(yī)生處理。

3.4.2預(yù)防透析器和管路凝血導(dǎo)致的內(nèi)瘺閉塞：患者術(shù)前1 d及術(shù)后1 w常規(guī)進(jìn)行無肝素透析，但采用無肝素透析，存在體外循環(huán)凝血的風(fēng)險(xiǎn)，為了更加順利、安全地進(jìn)行無肝素透析，消除或減弱促凝血的影響[3]，透析患者血流量控制在200～250 ml/min，透析時(shí)間3 h，透析過程中用生理鹽水沖洗管路及透析器100～200ml/min，30min/次，同時(shí)注意凝血和出血觀察。透析過程中視透析器和管路凝集情況及時(shí)更換，更換時(shí)注意內(nèi)瘺穿刺針內(nèi)有無血栓，可用注射器予以抽吸后再行上機(jī)。

3.4.3合理設(shè)置超濾量和超濾率：患者術(shù)后首次透析一般為臥床，測量體重困難，可使用人體成分分析儀，準(zhǔn)確評估患者干體重[4]，合理設(shè)置脫水量。對于術(shù)后當(dāng)天透析的患者，由于禁食，往往存在容量不足，超濾量不宜過多。無肝素透析所需要超濾出的沖洗的生理鹽水，可在上機(jī)后30～60 min后，患者生命體征平穩(wěn)，再勻速增加超濾率，避免透析早期脫水過多造成低血壓，引起內(nèi)瘺血流量不足，內(nèi)瘺閉塞。

3.4.4低血壓的預(yù)防和護(hù)理干預(yù)：低血壓是內(nèi)瘺阻塞的主要原因之一，低血壓可造成內(nèi)瘺處血流緩慢，加之脫水后血液濃縮，最后導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞[5]。治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化。循環(huán)不穩(wěn)定的患者，給予低溫曲線鈉模式透析。

SHPT患者在成功實(shí)施PTX后，患者常因甲狀旁腺功能不足及骨骼缺鈣，進(jìn)而血液中鈣磷重新分布回到骨骼中，引起低鈣血癥。由于低血鈣易導(dǎo)致的低血壓造成動靜脈內(nèi)瘺堵塞[2]，該組患者術(shù)后76例（70%）血鈣<1.7 mmol/L或者出現(xiàn)疑似低血鈣癥的相關(guān)癥狀，透析開始后給予葡萄糖酸鈣（10%）/生理鹽水（1/1）20 ml，5 min內(nèi)完成靜脈壺推注。該給藥方法不會刺激血管，因而能夠降低靜脈炎的發(fā)生率，減少透析患者痛苦。透析過程停止靜脈補(bǔ)鈣，血鈣在透析過程中能及時(shí)得到透析液中鈣的補(bǔ)充。透析結(jié)束后再繼續(xù)靜脈補(bǔ)鈣。透析后患者血鈣達(dá)到1.9～2.6 mmol/L。

4 討論

腎性甲旁亢患者的血管通路有轉(zhuǎn)移性鈣化、脆性大等特點(diǎn)，且長期透析患者的血管通路的穿刺難度較大，手術(shù)后低血壓和低鈣的發(fā)生。更易導(dǎo)致內(nèi)瘺血管塌陷，穿刺難度加大，引血不暢應(yīng)給予格外保護(hù)[6]。同時(shí)由于患者手術(shù)影響，使其細(xì)胞干體重發(fā)生變化，透析脫水量與術(shù)前有區(qū)別。我們對術(shù)后患者的內(nèi)瘺格外小心，由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士穿刺，透析前使用人體成分分析儀檢測其準(zhǔn)確干體重，設(shè)計(jì)合理脫水量，透析過程中嚴(yán)密觀察血壓的變化謹(jǐn)防低血壓的發(fā)生，透析結(jié)束后按照新瘺的處理方法，關(guān)照患者注意內(nèi)瘺的變化隨時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。有效的護(hù)理好甲狀旁腺患者的內(nèi)瘺，避免其阻塞對患者造成更大的傷害，度過圍手術(shù)期。

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編輯/周蕓霏