增強MDCT和普美顯增強MRI對肝癌射頻消融治療后療效評價的比較

摘要：目的 比較增強多層螺旋CT（MDCT）和普美顯（Gd-EOB-DTPA）增強MRI對肝癌射頻消融（RFA）治療后療效評價的價值。方法 選取于我院行RFA治療的34例原發性肝癌患者，共42個病灶。所有患者均行增強MDCT和普美顯增強MRI復查，圖像由2位放射科醫生進行分析，評價腫瘤有無殘存或復發。結果 RFA術后1個月，42個病灶中32個病灶完全消融，10個病灶有腫瘤殘存，并有6個新發病灶。增強MDCT發現34個完全消融病灶，8個腫瘤殘存病灶，2個新發病灶。普美顯增強MRI發現31個完全消融病灶，11個腫瘤殘存病灶，6個新發病灶。普美顯增強MRI圖像顯示RFA術后腫瘤殘存的敏感性和準確性均高于增強MDCT，差異有統計學意義（均P<0.05），而兩者的特異性之間比較并無統計學意義（P=0.606）。普美顯增強MRI對RFA術后新發病灶的發現率高于增強MDCT，但差異亦無統計學意義（P=0.066）。結論 普美顯增強MRI在肝癌RFA治療后腫瘤殘存或者復發的準確性和檢出方面均優于增強MDCT。

關鍵詞：肝癌；射頻消融；MDCT；MRI；普美顯

Abstract：Objective To compare enhanced multi-detector computerized tomography（MDCT）with MRI with Gd-EOB-DTPA in assessing tumor regression after radiofrequency ablation（RFA）after hepatocellular carcinomas（HCC）.Methods 34 patients（42 HCCs）from Jau.2012 to Dec.2014 were treated with RFA and underwent enhanced MDCT and MRI with Gd-EOB-DTPA for follow up.Two radiologists reviewed these images and detection of residual or recurrent tumor were assessed.Results 32 nodules were necrotic lesions after treatment，10 showed residual diseases，and 6 new HCCs were identified.At 1 month after RFA enhanced CT has identified 34 necrotic lesions，8 residual diseases and 2 new HCCs.At MRI with Gd-EOB-DTPA instead，31 complete necrotic lesions，11 residual diseases and 6 new HCCS were identified.The sensitivity and accuracy of MRI with Gd-EOB-DTPA in detecting residual diseases were significantly higher than those of enhanced MDCT（All P<0.05）but the difference in the specificity between them was not statistical（P=0.606）.The rate of detecting new HCCs of MRI with Gd-EOB-DTPA were higher than that of enhanced MDCT，but the difference was not statistical（P=0.066）.Conclusion MRI with Gd-EOB-DTPA is superior to enhanced MDCT in diagnostic accuracy and detection rate of residual diseases or recurrent tumor after RFA.

Key words：Hepatocellular carcinoma；Radiofrequency ablation；MDCT；MRI；Gd-EOB-DTPA

手術治療一直是原發性肝癌的首選治療方式，但對于直徑小于5 cm的肝癌，射頻消融（RFA）可以達到與手術治療同樣的效果，且具有創傷小、術后恢復快等優勢[1]。對于RFA治療后療效評價，目前并沒有統一標準，多采用血清腫瘤標記物和影像學檢查綜合判斷[2]。多層螺旋CT（MDCT）是臨床上診斷和評價肝癌的常用影像學手段，但是對于肝癌RFA術后的評價仍存在一定的誤診率。普美顯（Gd-EOB-DTPA）是肝臟特異性MRI造影劑，有助于分辨RFA后的壞死組織和周圍炎性組織[3]。本研究探討不同影像學檢查評價RFA治療肝癌臨床療效的價值，為臨床工作提供指導。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月～2014年12月于我院行RFA治療的34例原發性肝癌患者。納入標準：符合原發性肝癌的診斷標準[4]；單個結節最大直徑不超過5 cm或3個以內結節，最大直直徑不超過3 cm[5]；術后行MDCT和MRI復查；病歷資料完整。排除標準：合并其他臟器的腫瘤；病變緊貼膽囊、肝門、胃腸道、膈肌；合并門靜脈癌栓、膽管癌栓、相鄰臟器的侵犯；有精神障礙、吸毒、藥物成癮史。其中男23例，女11例；年齡25～64歲，平均（53.4±10.2）歲；共個42病灶，單病灶26例，雙病灶8例；Child A級9例，B級25例。

所有患者均由具有15年以上工作經驗的副主任醫師在B超定位下行RFA治療，治療后1、3個月各隨訪1次，對于無殘留或復發的患者，每隔3～6個月隨訪1次；對于懷疑有腫瘤殘存或復發者，間隔2個月后再次復查。每次隨訪先行MDCT平掃+增強檢查，次日再行MRI平掃+普美顯增強檢查。明確腫瘤殘存或復發者，結合患者具體情況再選擇最優治療方案。

1.2方法

1.2.1 MDCT 采用飛利浦Brillance 64排128層納米CT掃描儀，患者取平臥位，掃描范圍從膈頂至臍部。球管電壓120 KV，電流200 mA，層厚0.75 mm，重組層厚1.25 mm。平掃后經外周靜脈高壓注射碘海醇（揚子江藥業集團有限公司，300 mg/ml，1.5 ml/kg）進行增強掃描，注射速率為3 ml/s。分別于注射后30 s、70 s、180 s進行動脈期、門靜脈期和平衡期掃描。

1.2.2 MRI 采用西門子Magnetom Symphony 1.5T超導型，患者取平臥位，掃描范圍從膈頂至臍部。進行T1WI、T2WI及增強掃描。①T1WI：采用呼吸觸發雙相快速梯度回波序列（TFE），TR 160 ms，TE 2.35～4.87 ms，反轉角70°，矩陣256×256 mm，FOV 380×380 mm，層厚5 mm；②T2WI：采用屏氣多次激發自旋回波序列（MSFSE），TR 1000 ms，TE 90 ms，反轉角170°，矩陣256×256 mm，FOV 380×380 mm，層厚5 mm；③增強掃描：外周靜脈高壓注射釓塞酸二鈉注射液（德國拜耳公司，普美顯，0.1 ml/kg，0.25 mmol/ml），注射速率為2 ml/s。采用3D快速梯度回波序列T1WI，TR 4.8 ms，TE 1.76 ms，反轉角12°，矩陣320×320 mm，FOV 380×380 mm，層厚3 mm。分別于注射普美顯后30 s、70 s、3 min、20 min進行動脈期、門靜脈期、平衡期和延遲肝膽期掃描。

1.3圖像分析 由2名具有7年以上工作經驗的放射科醫生對CT、MRI進行聯合閱片，重點分析有無腫瘤的殘存或復發。參考Bolondi L等[6]的研究，評價標準采用4分制：1分，沒有腫瘤殘存或者復發；2分，可能沒有腫瘤殘存或復發；3分，可能有腫瘤殘存或復發；4分，肯定有腫瘤殘存或復發。1～2分為陰性結果，3～4分為陽性結果。典型的腫瘤殘存或復發的MDCT征象包括動脈期呈結節狀強化，靜脈期或平衡期強化消失，壞死區域三期均呈低密度；MRI征象包括動脈期呈結節狀強化，靜脈期或平衡期強化消失，延遲期呈低信號結節，壞死區域無強化表現。對患者進行隨訪，綜合分析臨床癥狀、甲胎球蛋白及影像學表現判斷患者是否復發。

1.4統計學方法 采用SPSS 18.0進行統計學分析，計數資料以頻數或率表示，采用χ2或Fisher精確檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

RFA術后1個月，42個病灶中32個病灶完全消融，10個病灶有腫瘤殘存，并有6個新發病灶。增強MDCT發現34個完全消融病灶，其中29個為真陰性，5個為假陰性；8個腫瘤殘存病灶，其中5例為真陽性，3例假陽性；2個新發病灶，漏診4個病灶。普美顯增強MRI發現31個完全消融病灶，均為真陽性；11個腫瘤殘存病灶，其中10例真陽性，1例假陽性；6個新發病灶。普美顯增強MRI圖像顯示RFA術后腫瘤殘存的敏感性和準確性均高于增強MDCT，差異有統計學意義（均P<0.05），而兩者的特異性之間比較并無統計學意義（P=0.606）。普美顯增強MRI對RFA術后新發病灶的發現率高于增強MDCT，但差異亦無統計學意義（χ2=3.375，P=0.066）。見表1。

3 討論

如何精準的評價肝癌RFA術后的療效，明確腫瘤有無殘存或復發對于改善肝癌患者的預后有很大的意義。若能在早期發現腫瘤殘存或新發病灶，可以使患者得到更積極的治療，以免后期失去根治性治療的機會。受CT普及程度和傳統理念的影響，目前CT仍是肝癌臨床診治中最常用的影像學檢查方法。但當肝癌病灶強化不明顯、邊界不清楚或存在其他干擾因素時，單純依靠CT并不能很好評價肝癌RFA治療后腫塊的壞死情況。本研究結果顯示普美顯增強MRI在顯示肝癌RFA術后腫瘤殘存情況方面優于增強MDCT，敏感性和準確性均要顯著高于增強MDCT。

對于完全消融病灶，MDCT呈現出低密度，且不伴有消融區域內及周邊的強化。若出現動脈期強化，門靜脈期及延遲期強化消失，則判定為有腫瘤殘存。盡管少數患者術后數月內射頻區域仍存在環狀強化，尤其是門靜脈期和延遲期明顯，但其主要是由于壞死組織周圍纖維組織形成所致[7]，而且這種環形強化與腫瘤殘存的結節狀強化鑒別并無困難。MRI相對于CT而言，對于不同軟組織之間的鑒別有更高的分辨率。RFA后MRI的T1WI和T2WI像呈現出不均勻信號，這與不同區域壞死組織的吸收和演變有關，并無特異性。普美顯是近年來一種新的MRI增強劑，它既是非特異性細胞外對比劑，也是肝細胞特異性對比劑，可以被肝細胞所攝取，提供肝臟病灶的特征信息，對肝臟疾病的診治有很大臨床意義。與增強MDCT類似，MRI強化信號也提示腫瘤殘存。若病灶消融不完全，動脈期可見局灶性強化，門靜脈期及平衡器強化消失。此外，普美顯增強MRI還可以通過延遲肝膽期來發現殘留病灶，相對于正常肝組織，殘留病灶在延遲肝膽期呈低信號。對于部分強化不明顯、周圍炎性充血水腫掩蓋的病灶，普美顯增強MRI較增強MDCT更能準確判斷腫瘤殘存情況。

較增強MDCT，普美顯增強MRI在提高腫瘤殘存診斷敏感性和準確性的同時，也降低了診斷的假陰性率，一定程度上提高了特異性。肝內部分血管性假病變，如動靜脈瘺、門靜脈小分支阻斷等，在增強CT及MRI上均可以呈現出類似于肝癌的強化模式，難以與富血管性肝癌鑒別。與以往的研究報道[8]類似，本研究中MDCT的3例假陽性病灶均為動靜脈瘺所致。通過結合動態MRI增強加延遲肝膽期成像對鑒別動靜脈瘺和腫瘤殘存有很大幫助，動靜脈瘺所致的假病灶與血管等信號，而殘存腫瘤在延遲肝膽期呈現出低信號。但有研究[9]統計，10%以上的肝內血管性假病變同樣在延遲肝膽期也可以呈現出低信號。此外，對于新發病灶的發現，盡管兩種影像學的發現率差異無統計學意義，但是普美顯增強MRI的發現率仍高于增強MDCT。Di Martino等[9]的研究也表明，普美顯增強MRI較增強CT可以提高肝癌的發現率和診斷率，尤其是直徑小于2 cm的小病灶。

綜上所述，較MDCT，普美顯增強MRI可以更早期和更準確發現肝癌RFA的殘存病灶和新發病灶，值得臨床推廣。但是普美顯價格昂貴，部分醫院仍未開展，故在條件允許的情況下，建議首選普美顯增強MRI進行肝癌RFA術后療效評價。

參考文獻：

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[9]Di Martino M，Marin D，Guerrisi A，et al.Intraindividual comparison of gadoxetate disodium-enhanced MR imaging and 64-section multidetector CT in the Detection of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis[J].Radiology，2010，256（3）：806-816.

編輯/周蕓霏