氨甲環酸對全髖關節置換術失血的臨床分析

摘要：目的 探討應用氨甲環酸對全髖關節置換術失血的影響。方法 分析我院2011年～2014年收治的人工全髖關節置換病例。實驗組術前20 min將1 g氨甲環酸加入5%葡萄糖250 ml溶液中進行靜滴，對照組則靜滴不加5%氨甲環酸的250 ml葡萄糖。對比兩種不同手術的術中相關指標及發生術后肺栓塞和下肢深靜脈栓塞的情況。結果 治療組術中失血量與對照組相比無顯著性差異（P>0.05）；治療組總失血量與對照組相比有顯著性差異（P<0.05）；兩組均未發生深靜脈栓塞病例。結論 在全髖關節置換術的手術過程中，應用氨甲環酸具有較好的臨床療效，不僅使術中失血量明顯減少，同時避免患者術后發生深靜脈血栓，應廣泛推廣。

關鍵詞：全髖關節置換；氨甲環酸；失血量；深靜脈血栓

全髖關節置換術（total hip arthroplasty，簡稱THA）， 廣泛應用于多種髖關節疾病的臨床治療中，且臨床療效較好。但手術創傷大，常伴有大量的滲血，且術后引流血常常大于300 ml，導致輸血率的增加。故如何有效的減少THA圍手術期出血已成為骨科醫師越來越關注熱點問題。作為賴氨酸合成衍生物的氨甲環酸（tranexamicacid，簡稱TXA），其主要作用于纖維蛋白溶解酶原分子上的賴氨酸結合位點，可抑制抗纖維蛋白溶解的作用，具有可逆性，已作為\"血液麻醉\"藥物被廣泛應用于心胸外科的手術，由于TXA可能誘導患者出現血栓現象，故在骨科的臨床手術中應用較少。為此，本研究旨在探討其應用于TKR圍手術期的止血效果及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2011年～2014年收治的人工全髖關節置換病例，共96例，男性55例，女性41例，年齡為39～81歲，所有病例術前血常規及凝血功能均正常。排除標準：凝血功能障礙相關性疾病、糖尿病、惡性腫瘤、有血管栓塞史患者、心肝腎功能不全者及血尿患者。事先征得患者同意并簽署知情同意書，將上述病例隨機分為使用氨甲環酸組（實驗組）和未使用氨甲環酸組（對照組）。

1.2方法 手術均由本科室副主任醫師及上為主刀醫師，采用連續性硬膜外麻醉，取髖關節后外側手術入路完成手術，實驗組術前20 min將1 g氨甲環酸加入5%葡萄糖250 ml溶液中進行靜滴，對照組則靜滴不加氨甲環酸的5%葡萄糖250 ml液體。手術完成時間在45～65 min，術后兩組進行常規抗凝至35 d，早期進行肢體功能鍛煉，預防深靜脈血栓形成。

1.3觀察指標 準確記錄兩組術中出血量、術后引流量，根據術后第3 d血常規復查結果推算紅細胞總丟失量，并推算出總失血量，同時記錄術后患者有無深靜脈栓塞的表現。

1.4統計學分析 采用SPSS 16.0統計軟件對所有數據進行統計學分析。主要采用t檢驗，均數±標準差（x±s）表示，以P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結果

所有患者術后均恢復良好，順利出院，治療組術中失血量與對照組相比無顯著性差異（P>0.05）；治療組總失血量與對照組相比有顯著性差異（P<0.05）；出院后隨訪至術后1年，兩組均未發生深靜脈栓塞病例。

3 討論

全髖關節置換術應用于臨床已有30余年，無論是對于股骨頸骨折、股骨頭壞死或是髖關節骨性關節炎，均可以獲得滿意的臨床療效。但是因為手術創傷大，且患者多為老年患者，造成術中、術后失血量多，往往需要輸血治療。LIU等[1]研究顯示，在單側THR的1232例患者中，其隱性失血量逐漸增多，占總失血量的60%。因此，避免圍術期的隱性出血是臨床骨科手術的難題之一。目前，醫學界尚未完全闡明隱性失血的發病機制，但是關于其機制主要有以下學說，諸如組織間隙滲出、溶血等等，控制圍術期失血尤其是隱性失血是人工關節置換術關鍵。當前臨床上，控制圍術期失血量的方法主要有微創技術、控制性低血壓、自體血回輸等，同時逐漸使用止血藥物如氨甲環酸。國內已有部分學者進行該方面研究，證實實用氨甲環酸能有效減少髖關節置換圍手術期出血量。

氨甲環酸，隸屬賴氨酸合成衍生物的范疇，其通過結合纖溶酶原位點，抑制纖溶酶原發揮原有的激活作用，進而阻礙纖維蛋白的降解過程，且并不會影響合成纖維蛋白[2]。早在2005年，Niskanen等[3]將氨甲環酸使用于THA患者中，起到了良好的止血效果。國外學者[2]的研究顯示，應用氨甲環酸不僅異體血的輸注量明顯減少，同時患者術后失血量也明顯減少。付鑫等[4]通過META分析認為圍手術期使用氨甲環酸，可有效降低輸血率，且輸血單位要少于安慰劑組。

另一方面，從理論的角度分析，氨甲環酸是與凝血酶原結合進而發揮溶解作用的，最終影響纖維蛋白原（Fib）、活化部分凝血活酶時間（APTT）和凝血酶原時間（PT）在內的三項常規凝血指標，但是這一理論并沒有得到臨床試驗數據支持。TXA雖然是初次應用于THA，欠缺凝血常規的臨床試驗，但是TXA曾應用于全膝關節置換術（TKA）的類似臨床手術中。國內學者胡旭棟等[5]研究顯示，應用TXA后，其與對照組的各項術后指標均無顯著的差異性，且各項指標雖有所改變，但仍在正常范圍內，提示，使用TXA并不會對患者的凝血時間產生任何不良影響。這同時也闡明了，TXA不會誘發患者出現術后血栓栓塞性疾病的原因。付鑫等[4]也通過META分析認為圍手術期使用氨甲環酸并不會增加深靜脈血栓的發生率。

綜上所述，本研究通過對比術前20 min靜滴含1 g氨甲環酸的5%葡萄糖溶液與不含氨甲環酸的相同溶液，對術中相關指標及發生術后肺栓塞和下肢深靜脈栓塞的情況的影響，結果證實全髖關節圍手術期應用氨甲環酸能有效減少圍手術期失血量，且并不會增加深靜脈血栓的發生率。

參考文獻：

[1]LIU X，ZHANG X，CHEN Y，etal.Hidden blood loss after total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty，2011，26（7）：5.

[2]SINGH J，BALLAL M S，MITCHELL P，etal.Effects of tranexamic acid on blood loss during total hip arthroplasty[J].J orthop Surg（Hong Kong），2010，18（3）：282-286.

[3]Niskanen RO，Korkala OL.Tranexamic acid reduces blood loss in cemented hip arhroplasty：a randomizde，double-bolin study of 39 patients with osteoarthritis[J].Acta ORthop，2005，76（6）：829-832.

[4]付鑫，李稚君，馬信龍，等.全髖關節置換術使用氨甲環酸有效性及安全性的 Meta 分析[J].中華關節外科雜志，2014，8（1）：84-90.

[5]胡旭棟，裴福興，沈彬，等.氨甲環酸減少全膝關節置換術失血量的有效性和安全性評價[J].中國骨與關節外科，2013，1：52-56.

編輯/周蕓霏