新生兒缺氧缺血性腦病的治療

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxicischemic encephalopathy，HIE）是指在圍產期窒息而導致腦的缺氧缺血性損害，臨床出現一系列腦病表現，本癥不僅嚴重威脅著新生兒生命，并且是新生兒期后病殘兒中最常見病因之一。

1 HIE的治療原則

一旦發生HIE，則需及早采取積極有效的綜合治療措施，為減少后遺癥的發生，必須堅持早期康復干預，治療的目的在于盡可能改善已經受損害神經元的代謝功能，維持體內環境的穩定，同時應予以控制驚厥，減輕腦水腫，改善腦血流和腦細胞代謝等特殊治療。因此HIE的治療原則包括：①早期治療：新生兒窒息后，一旦出現神經精神癥狀就應立即治療，最好在24 h內開始。②綜合治療：采取綜合措施全面維護機體內環境穩定和各器官功能正常，加強對癥處理和恢復神經細胞能量代謝治療，促進受損神經的修復和再生。③精心治療：每項治療護理措施細心到位，并在規定時間內完成，已達到預定的階段性治療效果。④足夠療程：對于中、重HIE，療程足夠是獲得良好療效的保證。⑤治療信心：臨床事實表明，即使是重度HIE，經過積極治療也可減輕神經系統損傷，因此，醫務人員應該有充分的信心，給與家屬充分的知情權，爭取家長信賴與配合。⑥康復治療：從新生兒期就開始，進行包括語言、運動在內的康復訓練，促進患兒腦結構和功能代償，減輕或避免神經系統后遺癥的發生。

2 HIE的治療機制

新生兒窒息后，HIE的一系列病理、生理過程發生，分三個階段：①原發性細胞損傷階段：缺氧缺血使葡萄糖氧化磷酸化障礙，細胞內ATP耗竭、乳酸堆積、細胞膜去極化、興奮性氨基酸釋放以及洗白內鉀超載、水、自由基等堆集，導致細胞毒性水腫和細胞死亡。②缺血再灌注階段：窒息復蘇后，腦氧合和灌注恢復，細胞毒水中也在1 h后暫時消退，然而，腦能量衰竭的過程可在6～48 h后可以再次發生。③遲發性細胞損傷階段：此時線粒體功能障礙，細胞色素C從線粒體釋放到細胞漿，使細胞能量第二次衰竭，出現細胞毒性水腫、興奮性物質堆集，細胞神經元死亡。

3 HIE的治療方法

目前，臨床上對新生兒HIE沒有統一的治療藥物和方法。在臨床上治療HIE可分為三個階段：極期治療、過渡期治療、后期治療。

3.1極期治療 一般窒息新生兒生后3 d內急性期的治療，包括基礎治療、亞低溫治療和高壓氧治療等。基礎治療：治療方案可概括為“三維持”和“三對癥”療法。①維持良好的通氣和換氣功能，保證血氣指標正常。根據HIE患兒缺氧情況選用不同的供氧方式，如鼻導管吸氧、頭罩吸氧、持續呼吸末正壓通氣，或機械通氣，爭取在治療24 h內患兒的缺氧程度得到緩解。改善通氣功能后，中、重代謝性酸中毒在呼吸道通常的情況下可靜脈給予5%碳酸氫鈉1～3 ml/kg，10%葡萄糖稀釋后緩慢靜滴，血鈣低于1.9時可靜滴葡萄糖酸鈣，維持血pH值的7.3～7.4即可。②維持循環系統功能，保證重要器官血流灌注。當收縮壓低于50 mmHg時可使用多巴胺2～5 ug/kg/min，保持心率及血壓正常，此外心肌營養藥ATP、細胞色素C等對改善心肌功能有一定的作用。③糾正水電解質平衡紊亂：大多數HIE患兒存在血糖波動、低鈉血癥和低鉀血癥等，故必須血糖維持在適當的水平，以保證機體內環境穩定。④抗驚厥治療：使用抗驚厥治療首先排除代謝紊亂所致的驚厥，苯巴比妥對呼吸中樞抑制性相對較小，較安全，臨床上首選，苯巴比妥負荷量為20～30 mg/kg，首次10 mg/kg，于2～3 min內靜脈推注，15～20 min同劑量重復1次。以保證達到有效的血藥濃度，注意，長期應用苯巴比妥有蓄積中毒危險。⑤降低顱內壓：在控制液體入量，60～80 ml/kg/d基礎上首選甘露醇，甘露醇可降低顱壓及提高腦灌流，由于甘露醇可增加血容量而使顱內含水量一過性增加，并可致血尿，甚至腎衰，故在新生兒不主張大劑量長期使用，可單獨應用小劑量0.25～0.5 g/kg或聯合速尿1 mg/kg降顱壓，靜脈推注，用藥間隔開始時每6 h 1次，待患兒病情穩定、神經系統癥和體征減輕后改為每8 h 1次，繼續2 d后停用，地塞米松0.5～1 mg/kg/次，每6～12 h 1次，最好與發病48 h內應用，48 h后根據病情停用或減量。應當指出，脫水機只能消除腦水腫而不能減輕腦損傷。⑥消除腦干癥狀：納洛酮在HIE中能解除患兒對心血管和呼吸中樞的抑制作用，使中樞性呼吸衰竭得到改善，心輸出量增加，同時增加腦血流量，減輕腦水腫和腦細胞壞死，阻斷繼發性腦損害的過程，促進大腦皮質及腦干功能的恢復，減輕腦水腫、會米、癱瘓等癥狀。方法：納洛酮加入葡萄糖液體中靜脈滴注，開始0.05～0.10 mg/kg，隨后改為0.03～0.05 mg/kg/h，持續4 h，1次/d，連用3～5 d，或0.1～0.2 mg/kg/d，滴速為10～20 ug/kg/h，1次/d，連用3～5 h或至癥狀明顯好轉。

3.2過渡期治療

3.2.1出生4～10 d的治療 重點為改善腦細胞代謝和維持腦血流灌注，促進受損神經細胞的的修復和再生。①1，6-二磷酸果糖可透過血腦屏障，促進細胞的代謝，增強心肌收縮力，使心排出量增加和動脈壓提高，避免或減少缺氧所致的心肌損害等。用法：250 mg/kg/次，30 min內靜脈滴入，1次/d，7 d為1個療程，重癥者用2～3個療程。②腦活素主要作用為改善腦代謝，可通過血腦屏障，直接進入腦的神經細胞中，具有抗氧的保護功能。用法：5 ml/d，3～4h靜脈滴注，10～14 d為1各療程，可連用2～3個療程。③神經節苷脂藥物在維持對癥治療的基礎上，應用神經節苷脂藥物能加速腦神經細胞損傷后的修復，有效控制腦水腫，明顯降低后遺癥的發生。用法：凱洛欣2 ml，加入10%葡萄糖注射液20 ml中靜脈滴注，1次/d，10 d為1個療程，根據病情可連用2～3個療程。④氧自由基清除劑目前臨床的包括維生素E、C，丹參，維生素E、C為清楚氧自由基的抗氧化劑，能抑制細胞釋放超氧陰離子，阻斷脂質過氧化過程減輕損傷。用法：2～3 ml/kg/次，加入葡萄糖或生理鹽水中在10～12 h內滴完，1次/d，治療10～14 d。

3.2.2出生10 d后的治療 主要針對重度HIE和部分神經系統恢復不理想的中度HIE患兒進行治療，治療原則是在未定機體內環境的基礎上，繼續實施改善腦細胞代謝和高壓氧治療。

3.3后期治療 綜上所述，新生兒HIE的診斷治療必須注意：嚴重宮內窘迫和出生時重度窒息病史是診斷HIE的基本前提，沒有明確的窒息缺氧病史不能輕易做出HIE的診斷和治療。研究證實從出生到2歲是中樞神經系統發育最迅速的靈敏感，可塑性強，利用這一時期采取包括語言、運動訓練在內的各種康復干預措施，有助于促進HIE患兒的恢復或減輕后遺癥。

編輯/翟辰萬