應用重組人粒細胞巨噬細胞刺激因子凝膠（金扶寧）對鼻內鏡術后創面上皮化影響的臨床觀察

摘要：目的 通過在鼻內鏡術后應用重組人粒細胞巨噬細胞刺激因子凝膠（金扶寧）來探討其對術后創面恢復的影響。方法 分為空白對照組和治療組各30例。對照組：行常規Messerklinger術式。術后中鼻道填塞膨脹海綿。3 d后取出。每天以生理鹽水沖洗鼻腔。并行鼻腔換藥。清理痂皮及炎性分泌物。術后1 w辦理出院。出院后1個月內換藥1次/w，2～3個月內換藥1次/2w。治療組：在對照組的基礎上，每次行鼻腔換藥的同時，在鼻內鏡下給予術腔創面均勻涂擦重組人粒細胞巨噬細胞刺激因子凝膠。連用4 w。兩組隨訪3個月，觀察術后療效、術腔清潔時間、上皮化時間。結果 治療組30例患者，隨訪顯示有2例復發，上頜竇口有少許膿性分泌物。余28例患手術總有效率率93.33%，對照組30例，術后1月復診，提示有6例復發，其中發生中鼻道粘連4例，2例發生上頜竇口狹窄，手術總有效率80.00%。兩組病例手術有效率比較，差異有統計學意義，P<0.05；兩組病例術腔平均清潔時間比較，分別為對照組（4.5±0.18）w，治療組（2.1±0.32）w，治療組術腔清潔時間較對照組縮短，其差異有顯著性，P<0.05；兩組病例術腔上皮化時間在8 w以內比較差異有統計學意義，治療組上皮化時間明顯縮短。治療組平均為（7.1±0.31）w，對照組平均為（8.6±0.26）w。結論 鼻內鏡術后應用重組人粒細胞巨噬細胞刺激因子凝膠對提高鼻內鏡治愈率有顯著療效，縮短術腔恢復時間。安全性高，操作簡單，值得臨床推廣。

關鍵詞：重組人粒細胞巨噬細胞刺激因子凝膠；鼻內鏡；術后創面上皮化

慢性鼻竇炎（CRS）是耳鼻喉科常見、多發病，據統計，在我國慢性鼻竇炎的發病數占耳鼻咽喉科初診病人的13.02%，鼻息肉占2.4%[1]。功能性鼻內窺鏡手術是目前治療慢性鼻竇炎的首選手術方式。鼻腔粘連是鼻內鏡手術后的主要并發癥，也是復發的主要原因之一。發生率6%～7%[2]。臨床術后復發粘連病例中多為中鼻道、竇口粘連閉鎖，主要因為竇口周圍粘膜損傷過重，竇腔粘膜撕脫堆積在竇口，減弱鼻竇粘液汗毛清除功能，引起竇口粘膜增生和瘢痕化，或因病變組織清除不徹底，竇口開放不全，病變粘膜組織術后增生，均導致術腔粘連，堵塞竇口。我科自2012年來，采用硅膠球囊引流管置入中鼻道預防鼻內鏡術后粘連，取得了滿意效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年3月～2013年6月，我科共收集了60例鼻竇炎患者行FESS術。按就診順序，隨機分為對照組及治療組各30例。兩組的一般資料見表1。

1.2方法 分為空白對照組和治療組各30例。對照組：行常規Messerklinger術式。由前向后進行手術。切除鼻腔內息肉。暴露中鼻道。對多發息肉患者，可采用動力系統快速清除息肉。如若發現有鼻中隔高位偏曲阻礙手術視野的，應先行鼻中隔成形術。對于有中鼻甲外翻、過度肥大或息肉樣變、泡狀中甲的病例，應進行中鼻甲塑形。視野暴露清晰后，以鉤突刀完整切除鉤突。擴大上頜竇自然開口，逐步開放前、后篩房，額隱窩，根據情況決定是否需要開放蝶竇。術后中鼻道填塞膨脹海綿。3 d后取出。每天以生理鹽水沖洗鼻腔。并行鼻腔換藥。清理痂皮及炎性分泌物。術后1 w辦理出院。出院后1個月內換藥1次/w，2～3個月內換藥1次/2w。治療組：在對照組的基礎上，每次行鼻腔換藥的同時，在鼻內鏡下給予術腔創面均勻涂擦重組人粒細胞巨噬細胞刺激因子凝膠。連用4 w。兩組隨訪3個月，觀察術后療效、術腔清潔時間、上皮化時間。

1.3療效評定標準 采用1997年海口標準中關于內鏡鼻竇手術療效評定標準[3]。治愈：內鏡檢查術腔結構清晰，無粘液膿性分泌物，粘膜光滑，無肥厚，無肉芽、息肉組織，粘膜與術腔骨質結合緊密，各竇口開放良好、清晰，竇腔粘膜上皮化。好轉：癥狀明顯改善，內窺鏡檢查見竇內粘膜部分區域水腫肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物；無效：癥狀無改善，內窺鏡檢查見術腔粘連，竇口狹窄或閉鎖。

1.4參考指標

1.4.1術腔黏膜轉歸劃定 鼻內鏡下術腔黏膜轉歸的表面特征和判定標準參照許氏法[4]，將術腔恢復分為3期。①術腔清潔：黏膜滲血停止，黏膜表面纖維素滲出形成的偽膜基本消退，分泌物明顯減少，痂皮明顯減少或消失，整個術腔輪廓清楚。②上皮化：黏膜薄而光滑，與骨壁緊密連接，遺留的骨壁在黏膜的緊密覆蓋下顯示清晰的各部隆起，竇口通暢。③術后復發：出院后12 w行鼻內鏡檢查，黏膜發生廣泛性息肉樣變和重度黏膜水腫伴大量膿性分泌物，竇內見息肉組織為復發。

1.4.2隨訪期間比較兩組上皮化時間 兩組病例均隨訪6個月，在隨訪期內，比較兩組上皮化時間，術腔清潔時間，作統計學分析。

2結果

2.1兩組臨床療效對比 治療組臨床治療總有效率顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

2.2兩組上皮化時間對比，見表3。

2.3兩組術腔清潔時間比較，見表4。

3結論

功能性鼻內鏡術（FESS）成為目前治療CRS的主要手段。但手術僅僅能解決解剖上不理于竇口引流的結構因素， 并不能從根本上解決鼻腔鼻竇黏膜慢性炎癥，且手術操作本身又會對黏膜結構和功能造成一定的損傷和破壞。術后黏膜功能恢復需要解決兩方面的炎癥問題，一是鼻腔鼻竇本身的慢性炎癥問題，這是一種炎癥反應過程，不完全是細菌感染的過程；二是手術創傷所引起的炎癥。經研究發現，術后術腔黏膜良性轉歸和上皮發展與病灶性改變兩種機制的相互完成過程，大約需要3個月時間[5]。手術后創面由于炎癥反應及自身解剖因素等導致的粘連成為術后復發的一個重要因素。因而術后用藥對于預防術腔粘連可以起到顯著效果。我科近年來通過術后應用重組人粒細胞巨噬細胞刺激因子凝膠來預防術后粘連，起到了顯著療效。rhGM-CSF因其具有刺激骨髓干細胞增殖分化、增強粒單系細胞功能、促進炎癥反應和抗感染等生物學活性而廣泛應用于臨床[6]。GM-CSF作為造血生長因子，廣泛應用于惡性腫瘤放、化療所致的白細胞減少癥、化療所致的口腔黏膜潰瘍以及各種原因引起的創傷、且副作用較小[7]。經過我科臨床驗證，鼻內鏡術后應用重組人粒細胞巨噬細胞刺激因子凝膠對提高鼻內鏡治愈率有顯著療效，縮短術腔恢復時間。安全性高，操作簡單，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]孔維佳，主編.耳鼻咽喉科學供七年制臨床醫學等專業用[M].第1版.北京：人民衛生出版社，2002：576.

[2]韓德民，周兵.鼻內鏡外科學[M].北京：人民衛生出版社，2001：106-216.

[3]中華醫學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準（1997年海口）[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（3）：134-135.

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[6]劉大為，單學健，謝曉冬.粒-巨細胞集落刺激因子（GM-CSF）臨床應用現狀及進展[J].實用腫瘤學雜志，2004，18（3）：234-236.

[7]Waller EK.The role of sargranostim（rhGM-CSF） as immunotherapy[J].The oncologist，2007，12（Suppl 2）：22-26.編輯/丁一