原發性閉角型青光眼手術方式的探討

摘要：目的 探討原發性閉角型青光眼的手術方式。方法 采用兩種不同的方式對原發性閉角型青光眼進行手術。結果 治療原發性閉角型青光眼患者53例，共55只眼，采用常規小梁切除術出現Ⅰ度淺前房3只眼，Ⅱ度淺前房2只眼，無Ⅲ度淺前房，而采用改進后的小梁切除術出現Ⅰ度淺前房2只眼，無Ⅱ度及Ⅲ度淺前房，術后3個月平均眼壓前者（18.4±5.3）mmHg，后者（13.1±2.4）mmHg。結論 從上述結果證明：采用改進后的小梁切除術治療原發性閉角型青光眼是目前最為行之有效的方法。

關鍵詞：原發性閉角型青光眼；手術方式；探討

急性閉角型青光眼是眼科較為常見的疾病，它是一種內眼的常見病、多發病，以往多采用單純小梁切除術，術中加用特殊藥物，但容易出現淺前房等并發癥，筆者臨床實踐中觀察到原發性閉角型青光眼手術方式的選擇對效果有直接的關系，并由此有意的選擇患者進行觀察，獲得了一些寶貴資料，現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 2011年1月～2014年12月共做原發性閉角型青光眼53例（55只眼），其中男性20例（20只眼），女性33例（35只眼），采取常規小梁切除術的患者中，男7例，女16例，共24只眼，術前眼壓30～59（38.5±6.8）mmHg，采用改進后的小梁切除術患者中，男12例，女18例，共31只眼，術前眼壓32～59（39.5±6.2）mmHg，所有閉角型青光眼的患者前房角粘連范圍均超過180°，兩者在一般資料方面具有可比性。

1.2手術方法

1.2.1常規小梁切除術 ①常規表面麻醉加球周麻醉，消毒包頭鋪巾；②沿角膜緣后1 mm剪開上方球結膜，做以穹窿部為基底的結膜瓣；③用11號尖刀片于上方制作約5 mm×4 mm×4 mm大小倒梯形約1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，其下方放置5-氟脲嘧啶小棉片，約3 min后取出，用150 ml 0.9%氯化鈉溶液徹底沖洗鞏膜瓣及角膜；④做3點處的前房穿刺口，放出適量液體，達指測眼壓Tn后停止；⑤橫行切開鞏膜瓣前端約4 mm長，作12點處虹膜根部切除，用虹膜恢復器恢復，見根切孔；⑥鞏膜咬切器咬除包含小梁組織在內的約1 mm×2 mm大小的角鞏膜組織；⑦用8-0尼龍線縫合鞏膜瓣頂端2針，連續縫合結膜瓣，見前房漸形成，常規封眼。

1.2.2改進后的小梁切除術 ①②③④同常規小梁切除術；⑤用15°刀切開鞏膜瓣前端透明區包含小梁組織在內的1 mm×2 mm大小的橫矩形的角鞏膜組織，再有剪刀切除；⑥作虹膜根切；⑦用8-0尼龍線先縫合鞏膜瓣頂端2針，自前房穿刺口處注入少許復方氯化鈉溶液于前房內，根據滲漏情況來調整縫線，直至前房穩定，然后連續縫合結膜瓣，常規封眼。所有患者手術均由同一醫生在同一顯微鏡下操作，術后換藥1次/d，并滴用抗生素（含地塞米松）滴眼液及復方托吡卡胺滴眼液，全身使用抗素生及激素，同時營養視神經，1 w拆除縫線。

術后1 w內每日用裂隙燈顯微鏡檢查兩組患者結膜瓣有無滲漏，濾過泡形成情況，角膜、眼壓及前房炎癥情況，1 w后分別隔1 w、2 w及1月進行觀察，直至3個月，必要時予以眼球按摩，以促使濾過泡形成，前房深淺按照Spaeth分型，淺前房分為Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ度，Ⅰ度為輕度淺前房，Ⅱ度為裂隙狀淺前房，Ⅲ度為無前房[1]。

術后眼壓控制的評價[2]：完全控制，隨訪結束時眼壓≤21 mmHg，不需用任何降眼壓藥物；部分控制：術后眼壓≤21 mmHg，但需應用1～2種降眼壓藥物；控制失效：術后應用2種以上降眼壓藥物，眼壓仍≥21 mmHg，需再次行抗青光眼手術者。

2結果

2.1兩種方法術后眼壓控制情況 采用兩種方法的患者出院時眼壓均<21 mmHg，術后3個月時，常規小梁切除術者眼壓獲得完全控制的共18只眼（75.0%、18/24），平均眼壓（18.4±5.3）mmHg，而改進后的小梁切除術者眼壓獲得完全控制的共29只眼（93.5%、29/31），平均眼壓（13.1±2.4）mmHg，后者平均眼壓明顯低于前者。

2.2兩種方法術后前房形成情況 常規小梁切除術者有3只眼（12.5%、3/24）出現Ⅰ度淺前房，經加強散瞳，術后加壓包扎及甘露醇治療后，前房恢復正常，2只眼（8.3%、2/24）出現Ⅱ度淺前房，無Ⅲ度淺前房患者。而改進后的小梁切除術者有2只眼（6.5%、2/31）出現Ⅰ度淺前房，經上述方法處理后，前房恢復正常，無Ⅱ-Ⅲ度淺前房出現。

2.3其他并發癥 如虹膜炎等，經過激素抗炎治療后可得到控制。

3討論

青光眼是一組威脅和損害視神經視覺功能，主要與病理性眼壓升高有關的臨床征群或眼病，其發生、發展與眼球解剖結構的異常及情緒波動、過度疲勞、近距離用眼過度、暗室環境及全身疾病等有關，多見于40歲以上人群，女性居多，中醫稱之為\"綠風內障\"，雖然有用局部或全身藥物來控制眼壓，但需要長期使用，而且容易產生副作用，因此，手術治療是最常用的方法，傳統手術方法用鞏膜咬切器切除小梁，濾過強，易引進淺前房，會相繼引進持續性低眼壓，脈絡膜脫離，黃斑病變和脈絡膜上腔出血等并發癥[3，4]。而使用改進后的小梁切除術后，濾過更平穩，淺前房的情況則相應減少，后者采用的是用15°刀切除透明區包含小梁組織在內的1 mm×2 mm大小橫矩形的角鞏膜組織，其優點是虹膜不易脫出，能形成功能性的濾過泡。本組數據中采用常規小梁切除術出現Ⅰ度淺前房3只眼，Ⅱ度淺前房2只眼，無Ⅲ度淺前房，淺前房發生率20.8%（5/24），而采用改進后的小梁切除術出現Ⅰ度淺前房2只眼，無Ⅱ度及Ⅲ度淺前房，淺前房發生率6.5%（2/31）。后者淺前房發生率明顯低于前者。

綜上所述，我們使用改進后的小梁切除術治療急性閉角型青光眼獲得良好的手術效果，該術式具有術中術后前房較穩定，降眼壓效果較好，濾過泡形成好，并發癥少等優點，是確實可行的手術方法，當然，我們還可以繼續改進，考慮利用羊膜組織來代替抗代謝藥減少手術瘢痕的形成，其效果還有待進一步研究探討。

參考文獻：

[1]哈少平，張小隆，楊巧玲.鞏膜瓣可調整縫線預防小梁切除術后淺前房的作用[J].中國實用眼科雜志，2006，24（7）：708-709.

[2]W eusAp， Bunee C， Khaw PT. Flap and suture manipulation aftertrabeeulectomy with adjustable sutures：titration of flow and intraoeularpressure in guarded filtration surgery[J].J Glaucoma， 2004，13（5）：400-406.

[3]張秀芝.復合小梁切除術治療原發性青光眼療效觀察[J].中國實用醫藥，2011，6（18）：41-42.

[4]廖萱，蘭長駿.復合式和常規小梁切除術后淺前房的臨床觀察[J].眼外傷職業眼病雜志，2006，28（9）：698-700.編輯/孫杰