經皮椎體成形術治療骨松性椎體壓縮性骨折32例應用體會

摘要：目的 探討經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療32例骨質疏松椎體壓縮性骨折（osteoporosis vertebra compressed fracture，OVCF）的治療效果和體會。方法 采用回顧性分析我院自2013年10月～2015年3月采用PKP治療OVCF病患32例，通過比較采用PKP方法治療的患者術前、術后3 d及術后6個月疼痛視覺模擬評分（VAS）和cobb角評價臨床療效。結果 所有患者均順利完成手術，術后患者疼痛癥狀得到迅速而有效的緩解，術后隨訪6～13個月（平均9個月），通過對術后3 d及術后6個月隨訪時的VAS評分和cobb角與手術前比較改善明顯，差異均有統計學意義（P<0.05），但術后3 d與術后6個月隨訪時VAS評分和cobb角進行比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論 PKP方法治療OVCF可有效緩解胸腰背部疼痛，重建壓縮椎體高度，是治療OVCF有效的方法。

關鍵詞：骨松性；椎體壓縮性骨折；經皮椎體后凸成形術

隨著我國人口老年程度明顯提高，老年人骨質疏松癥的患病率逐年上升，OVCF發生率亦隨之逐年上升，其中以胸腰椎壓縮性骨折最為常見，嚴重者可引起脊柱畸形、持續疼痛，是一種影響老年人生命健康的疾病，因為老年病患，一般骨折疏松明顯，既往老方法大多臥床休息，使用腰部護圍等保守辦法，治療周期較長，往往患者的骨質疏松會更嚴重，治療所用時間比較長，使得骶尾部褥瘡及深靜脈血栓、墜積性肺炎肺部感染、肌肉萎縮以及加重骨質疏松等長期臥床相關并發癥極易發生，容易造成惡性循環，因患者年老體弱，心肺功能不佳及椎體骨折疏松等原因，也使得開放性手術因此而受到限制，PKP具有創傷小、止痛迅速、有效恢復椎體高度、改善脊柱力線等，是治療OVCF有效的方法，2013年10月～2015年3月，本院收入住院治療的OVCF患者共有32例，采用PKP方法治療，獲得了比較好的治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年10月～2015年3月采用PKP治療OVCF病患32例，年齡大約在53～89歲，平均在66.2歲，其中胸11骨折2例，胸12骨折11例，腰1骨折13例，腰2骨折5例，腰3骨折1例，30例單節椎體骨折，2例雙節椎體骨折；車禍傷3例，跌傷25例，搬重物2例，打噴嚏1例，經X線、CT、MR檢查證實為新鮮骨折，經雙能骨密度儀器檢查按WHO的診斷標準均診斷為骨質疏松，傷后2 w內手術，無脊髓損傷癥狀，椎體后壁完整，穿刺部位局部無感染，無凝血功能障礙，可耐受俯臥位，胸腰痛癥狀明顯。

1.2方法 所有采用PKP治療的患者均取俯臥位（術前2 d一般進行俯臥位鍛煉，并觀察能否適應），墊高胸部髂會陰部，使腹部懸空，在C型臂X線機或DSA機透視下確定責任椎，消除雙邊雙凹影，傷椎棘突位于正中位，雙側椎弓根左右相對稱，記號筆在皮膚表面作穿刺點標記。消毒鋪巾后，采用左側10點右側2點鐘位置，皮膚作0.4 cm左右皮膚小切口，雙手持穿刺針緩慢置入，并注意觀察穿刺套針尖端達到病變椎體的后壁前緣大約9mm左右處停止繼續置入，拔出針芯，置入導針，沿導針置入工作套管并擴孔，精細骨鉆緩慢鉆入，達椎體前1/4處，向椎體前中部放入KMC擴張球囊，使用壓力泵注射造影劑擴張球囊，當球囊擴張滿意后，停止加壓，然后抽取出泵入造影劑，并取出擴張球囊；然后使用注射型聚甲基丙烯酸甲酯（PolymethylMethacrylate，PMMA）預調至拉絲期，以推入桿經套管緩慢推入椎體，估計PMMA充填滿意或PMMA出現滲漏之時立即停止注射，C形臂或DSA機采用正側位透視PMMA分布情況良好后，一般在PMMA固化之前，旋轉數圈注射導管，然后拔出，縫合切口，無菌敷料覆蓋。PKP全套操作工具以及KMC擴張球囊均由山東省冠龍醫療器械有限公司生產并提供。

1.3術后處理 術后臥床6～8 h，一般情況不預防使用抗生素，于術后第二天開始佩戴腰部保護支具下床活動，使用阿倫磷酸鈉片劑口服及鮭魚降鈣素針肌肉注射等抗骨質疏松治療，行腰背部肌肉功能鍛煉，術后3～7 d患者出院。

1.4隨訪及評價 除2例出院后失訪外其余所有患者術后隨訪均大于等于6個月，分別于術前、術后3 d及術后6個月來院復診并拍攝胸椎或腰椎正側位X片，觀察測定胸腰椎后凸畸形角（cobb角），同時給予復診患者疼痛視覺模擬評分（VAS評分）。

1.5統計學方法 應用SPSS12.0統計學軟件，計量資料以（x±s）表示，與術前、術后3 d際術后6個月隨訪時的VAS評分、cobb角兩兩比較，使用配對t檢驗方法，當P<0.05時認為差異具有統計學意義。

2 結果

本組患者手術均順利完成，未出現肺栓塞、PMMA椎管內滲漏以及神經損傷等嚴重并發癥，手術操作時間大約40～85 min，平均手術操作時間為50 min，PMMA樹脂注入量3.5～6.0 ml，平均注入量4.7 ml，行PKP治療術后3 d及術后6個月時VAS評分、cobb角均較術前明顯改善，差異具有統計學意義，見表1。

3 討論

由于我國人口的老年化程度加重，OVCF的發病率明顯上升，尤其是絕經期婦女因雌激素水平下降，骨質疏松癥發病率明顯提高，胸腰椎OVCF是老年骨質疏松癥最常見最嚴重的并發癥[1]，傳統的保守治療往往需要嚴格臥床2～3個月，但復位效果及癥狀改善等效果不理想，而且長期臥床會加重骨質疏松、導致肢體肌肉萎縮，引發尿路感染、深靜脈血栓以及褥瘡、墜積性肺炎等癥狀，甚至導致死亡[2]，開放性手術因創傷大，患者耐受差，恢復慢，術后并發癥多及骨質疏松螺釘等固定效果差一系列原因，一般較少選擇，PKP手術能夠積極有效的治療OVCF，可以迅速緩解疼痛，阻斷疾病的惡性循環，避免骨質疏松進一步加重，甚至再次骨折，并且盡可能地恢復病椎高度，矯正脊柱后凸畸形，從而提高患者生存質量[3]。

PKP能夠明顯減輕OVCF患者的疼痛，多數學者認為可能與以下因素有關：①PMMA聚合時的熱作用可能破壞神經末梢，使痛覺減低；②PMMA的細胞毒性能使神經末梢敏感性下降；③經PMMA固定后恢復病椎生物力學強度和穩定性；④PMMA固定微骨折和碎片可減輕疼痛[4]。

PKP的手術時機選擇尚存在較大爭論，大部分學者主張在OVCF急性期即進行PKP治療，其觀點為早期手術可以緩解患者的疼痛癥狀，減低臥床相關的并發癥發生，早期進行治療處理，亦可避免病椎進一步壓縮的發生，如果椎體進一步壓縮，骨折情況惡化，此時行PKP治療骨水泥的滲漏發生幾率亦會明顯增大。而一部分學者推薦保守治療至少2～3個月后無效再行PKP治療，他們的理由是約70%～80%OVCF患者疼痛會自行緩解；亦有學者認為，PKP治療OVCF的手術效果和癥狀持續時間沒有必然聯系，癥狀持續數月，患者術后功能預后及相關并發癥無明顯差異[5]。

病椎后壁不完整則骨水泥滲漏發生幾率明顯增大，如果PMMA滲漏進神經根管及椎管內部，導致神經受損幾率較高，病椎后壁如果完整發生PMMA滲漏的風險就會減小，Walter等學者認為，對于OVCF患者，按照AO分型其中A1型則比A3.1型在骨水泥滲漏進椎管內部的發生率要低[6]。在退回KMC擴張球囊之后，將適量的骨水泥打入病變椎體空腔之中，然后將KMC球囊置入，等待前次打入骨水泥硬化后，此時向椎體打入骨水泥充填，那么之前打入骨水泥硬化后形成保護性外膜可能有效的防止充填的骨水泥漏出。將骨水泥分步打入，一邊打入PMMA，一般在透視機下觀察打入情況，當觀察到PMMA到達病椎的后壁時候，完成打入，也是防止PMMA滲漏的良好方法[7]。

PMMA注入量（CV）與術后療效有關，Wilke等認為5%～22%患者PKP術后疼痛得不到有效的緩解均與CV及PMMA分布密切相關，原因是如果PMMA注入不足，病椎內局部填充或致痛區未填充，骨折塊未得到良好加固，椎體的強度及剛度過低，椎體的三維運動穩定性不佳。故在進行PKP治療時應在確保PMMA不滲漏的前提下盡可能均勻廣泛足量的注射PMMA[8]。

穿刺途徑對止痛效果影響無明確相關因素，行雙側椎弓根同時穿入，不要求穿刺針傾斜角度過大，避免穿刺引起醫源性損傷，同時PMMA滲漏率可能增大，但尚無確切證據[9]；單側椎弓根穿刺，需要較大傾斜角度，否則易損傷椎弓根內側緣，造成脊髓或神經根損傷，正位透視穿刺針應到達棘突中線，這樣PMMA打入后能夠形成良好的分布。

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編輯/安樺