慢性阻塞性肺疾病評估方法的研究進展

摘要：慢性阻塞性肺疾病（COPD） 是一種以不完全可逆性氣流受限為特點、病情呈進行性發展的呼吸系統常見慢性疾病。其患病率、病死率均高，其不僅影響呼吸系統，還伴有許多肺外表現，嚴重影響患者的生活質量。COPD具有病程長、復發率高等特點，單純使用治愈率來評價療效不全面，盡管目前對COPD的診治逐漸規范化，但仍有許多患者由于不能正確評估疾病嚴重程度和治療療效而未能得到充分正確的治療，從而導致生活質量的進一步惡化。因此國際上廣泛采用健康相關生活質量來綜合評價其疾病的發展和治療的效果，并研制出了大量的評估量表。通過對國內外COPD量表的優越性及研究進展的研究，幫助臨床醫師和學術研究者在對COPD患者進行生命質量評價及治療時，選擇出合適的量表。本文對與COPD相關的量表及其評估的方法作一介紹，為合理使用量表提供參考。

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾病；綜合評估；研究進展

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的以持續氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限進行性進展，與氣道和肺對有毒顆粒或氣體的慢性炎癥反應增強有關，急性加重風險和并發癥影響患者整體疾病的嚴重程度[1]。據WHO預測，2030 年 COPD將成為引起全球患病死亡的第三大原因[2]，僅次于腫瘤和腦血管疾病。COPD的主要特點是進行性和不可逆性的氣道受阻，由于其病程長、復發率高等慢性病特點，很難用治愈率來評價其治療效果和恢復效果。因此國際上廣泛采用健康相關生活質量來綜合評價其疾病的發展和治療的效果，并研制出了大量的評估量表。2011及2013 COPD全球防治創議（Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease，GOLD）在對COPD評估方面做了重要調整。轉向為癥狀、氣流受限的嚴重程度、急性加重風險及合并癥情況進行多個維度的綜合評估[1]。本文就目前常用于 COPD評估的方法及2011、2013版GOLD推薦的綜合評估方法進行綜述。

1 COPD的現狀

COPD是一個涉及多臟器的復雜的綜合征，患者在生理、臨床表現、影像、對治療的反應、肺功能的下降和生存等方面均存在著明顯的異質性[3]，目前采用第1秒用力呼氣容積（FEV1）來評估氣流受限程度方面雖然發揮著重要作用，但是FEV1存在局限性，它既不能評估導致患者氣流受限的異質性機制[4]，也不能評估疾病的進程[5]。因此僅依靠FEV1，不能充分反應疾病的復雜性，不能把FEV1作為診斷、評估和管理COPD的最佳指標。而明確的替代方法目前還沒有被界定。可見傳統的診斷、評估和管理方法進入了一個瓶頸狀態，臨床上迫切希望能夠探索新的指標來提高COPD診斷水平、揭示發病機制、指導治療用藥等。而COPD評估量表的研究為臨床帶來了新的曙光。

在20世紀80年代以前.全球對于COPD患者病情的評估僅限于生理學指標而忽略了心理、社會等其他重要指標。但隨著社會的發展，生物醫學模式逐漸向生物-生理-社會醫學模式轉變，醫學治療的對象不僅是疾病本身，而且是患者整體。因此，僅用生理學指標尚不能全面反映COPD患者的身心健康水平，還需要通過評估生理功能、心理狀況和社會活動等指標才能綜合判斷患者健康狀態。

2 癥狀評估

GOLD 2011年版中提出兩套癥狀評估系統，即改良版英國醫學研究委員會呼吸問卷（mMRC）和COPD患者自我評估測試（CAT）問卷，但其各自存在優缺點。mMRC的使用簡便，但僅有呼吸困難程度一項指標，不夠全面，且與反映患者生命質量的經典圣喬治呼吸問卷（SGRQ）的相關性較差。在GOLD 2013年更新版中，癥狀評估部分還提到臨床COPD問卷（CCQ）評估，這比CAT問卷還要復雜。相比較而言，CAT涵蓋了癥狀、活動能力、睡眠和社會影響在內的8項指標，與SGRQ的相關性較好。

2.1圣喬治呼吸問卷（SGRQ） SGRQ是目前呼吸系統疾病中應用最廣泛的呼吸問卷，于1991年由英國圣·喬治醫院Jones等設計完成，當初是專為評估COPD患者的生活質量而設計的。SGRQ共有54項，分為癥狀、活動能力及對日常生活的影響等三部分內容。此量表標準化自我完成，需時10～20 min。SGRQ的計算方法采用加權平均法，評分范圍為0～100分，0分表示對生活完全沒有影響，100分表示對生活極度影響，分值越高，生活質量越差。經研究證實。無論是部分得分還是總分，分值波動4分以上，均具有臨床意義。相關檢驗已表明其具良好的信度、效度和反應度。目前SGRQ已被翻譯成多種語言版本，已證實SGRQ能很好地反應COPD患者的生活質量[6]。除了COPD，目前SGRQ也被用于哮喘、間質性肺疾病等患者的生活質量評估。中文版的SGRQ也已在我國得到廣泛應用，研究證明中文版的SGRQ是評價我國COPD患者生活質量可靠、有效、敏感的方法[7-8]。

雖然SGRQ敏感度高，且與肺功能及臨床癥狀相關性很好，但其問卷篇幅長而耗時較多，且計算方法繁瑣，不適合在門診應用。

2.2改良版英國醫學研究委員會呼吸問卷（mMRC） 這是由英國醫學研究委員會研究的用于測量呼吸困難程度的自評量表，經過修訂已成為英國醫學研究委員會標準呼吸困難量表，現廣泛應用于慢性呼吸系統疾病的流行病學調查及臨床研究。mMRC分為0～4級共5個級別，級別越高，患者呼吸困難越重[9]。采取5分制評價患者在步行或上樓時引起呼吸困難的活動強度，現已被廣泛地運用于慢性呼吸道疾病的流行病學研究中。一項大規模的前瞻性隊列研究表明，mMRC預測COPD患者的死亡風險較FEV1更準確，且與其它呼吸困難評分方法及生活質量有很好的相關性。在我國慢性阻塞性肺

疾病診治指南（2007年）推薦其作為功能性呼吸困難的測評工具。2013 版 GOLD 中，推薦其用于呼吸困難癥狀評估中的氣短狀況評估和疾病分級的依據。但是該量表要求患者有一定的活動能力，使其應用受到一定的限制。

2.3臨床COPD問卷（CCQ） Thys Van Der Molen于2003年研究報道CCQ，并證實其有效性及可靠性，它是一種自填式調查問卷，包括癥狀、功能狀態和精神狀態3個維度共10個項目。每個項目評分為7個不同級別，分數越高，癥狀越重：其中0為無癥狀或不受限，6為癥狀非常明顯或完全受限。Touwen等[10]的研究指出，在預測COPD患者潛在惡化情況時，每周行CCQ評價是一種有前途且對患者負擔較小的評價方法。Tsiligi- anni等[11] 進行的一項關于CCQ與CAT的頭對頭的研究也表明二者均具有較高的信度和可重復性，且二者之間也具有很強的相關關系；二者與作為評價COPD患者健康狀況金標準的SGRQ均有很強的相關關系，故認為CCQ和CAT均可作為COPD健康狀況評估的可靠工具。并且所有該研究受試者均認為相較于復雜且費時的SGRQ而言，CCQ和CAT相對簡單、操作性更佳。

2.4 COPD患者自我評估測試（CAT） CAT是2009年Jones等[12]基于臨床上迫切需要一種簡單、易懂、省時的生活質量量表的要求而研發出來的一種新型、簡易的生活質量量表，該量表可由患者本人獨立填寫完成。CAT開發過程中應用了許多心理測量工具，在制作中添加了可被廣泛接受的方法學，問卷項目的構建過程包括文獻分析、醫師訪談和患者的參與。該調查表重點搜集最能影響患者生活質量的臨床癥狀，最初的候選項目有21項，包括呼吸困難、咳嗽、咳痰、氣喘、疲勞、睡眠障礙、活動受限、社交、情緒、自控力及對藥物的需求等。隨后采用結構化的科學方法對備選項目進行篩選，經過各國呼吸界專家的一致討論及決定，最終的問卷包括咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘、外出信心、活動受限、睡眠、精力8個項目。量表每題評分范圍為0～5分，總分范圍0～40分，得分為0～10分的患者為\"COPD輕微影響\"，得分為11～20分的患者為\"COPD中度影響\"，21～30分為\"COPD嚴重影響\"，31～40分為\"COPD非常嚴重影響\"。COPD評估測試問卷不僅可用于所有診斷為COPD的患者的日常生活自我評估，還適合門診等時間緊迫場所使用。CAT的首次驗證試驗與問卷簡化同時進行，結果顯示CAT信度、效度及靈敏度均較高，適用于所有C0PD患者，能很好的區分穩定期與急性期患者，顯示CAT與經典的SGRQ具有同等評估能力[13]。自CAT問世以來，其已被譯成多國語言的版本并得到了大量臨床試驗的驗證[14]，可在世界范圍內應用。翻譯成中文的CAT量表，為中國COPD患者生命質量的評價，提供了一個有效可靠的評估方式。

COPD的診斷多依賴于肺功能檢查，然而肺功能檢查存在局限性，且常受年齡等因素影響，在老年人群中常會導致診斷過度。CAT是一種臨床癥狀和生活質量評估工具，Raghavan等[15]利用CAT量表對隨機抽取的532名普通人的調查結果顯示：CAT量表可以作為一種篩查工具篩選出COPD高危人群，進而通過肺功能檢查明確診斷。GOLD 2011修訂版指南指出：應根據臨床癥狀、并發癥、急性加重風險及肺功能四個方面對C0PD患者進行綜合評估，并推薦CAT或mMRc用于患者臨床癥狀的評估。呼吸困難是大多數COPD患者就醫的主要主訴，也是影響患者生活質量的主要因素之一，但并非唯一因素，其他癥狀如咳嗽、胸悶等也會明顯影響患者的生活質量。鑒于mMRC僅能對患者呼吸困難嚴重程度做出評估，而CAT包含了呼吸困難、胸悶、咳嗽等COPD常見臨床癥狀，因此在進行癥狀評估方面更具有可靠性。

3 COPD急性加重（acute exacerbation of COPD，AECOPD）的風險評估

AECOPD是COPD病程中的重要事件，可導致患者肺功能迅速下降、生命質量惡化、住院和死亡風險增高，所以預防AECOPD是COPD管理的重要一環。如何評估患者的急性加重風險并加以干預是減少AECOPD的有效措施。2013版GOLD將肺功能FEV1<50%預計值或上一年急性加重≥2次或上一年因急性加重入院≥1次作為COPD患者風險分層的判斷折點[1]。但是，AECOPD評估由于醫患診療溝通不到位或患者對疾病認知不足容易導致漏報或低估的情況。Jones等[16]于2011年研發了基于患者報告為主的癥狀日記卡，即COPD急性加重評估工具：EXACT，構建了由14個問題組成涉及呼吸困難、咳嗽咳痰和胸部癥狀3個亞組的簡化且可量化的日記卡，其具有較高的信度。最近Mackay等[17]進行了一項對比倫敦COPD隊列日記卡、專科醫師回顧性診斷與EXACT評估AECOPD及其嚴重度的有效性研究。結果發現COPD急性加重時EXACT評分較基線明顯升高，大約50%的隊列日記卡及醫師識別的AECOPD與EXACT所定義的評分閾值有交叉，但只有1/3的日記卡及醫師定義的AECOPD符合EXACT的評判標準。故EXACT的精準性還有待進一步探討。

4 COPD合并癥的評估

隨著COPD進展，許多患者出現合并癥，或者已有的合并癥惡化。常發生于COPD患者的合并癥包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質疏松、抑郁和肺癌。COPD本身也可有明顯的肺外效應，包括體重下降、營養不良和骨骼肌功能障礙等。這些都可能加重患者的活動耐力和降低生命質量。輕、中、重度氣流受限者均可發生合并癥，這是影響COPD患者住院和死亡風險的獨立危險因素。有合并癥者癥狀更重，值得特殊重視和干預治療。2013 版 GOLD雖將合并癥作為COPD疾病評估的一個重要部分，但實際上合并癥并未參與田字格的風險評估系統，而且在其治療部分，對伴有合并癥的患者，也并未提出影響COPD治療的建議。

5 結論與展望

COPD是一種常見慢性呼吸系統疾病，嚴重影響患者的生活質量。以往COPD患者診斷和評估主要是根據肺功能指標FEV1制定的，但FEV1單一指標與疾病的臨床相關范疇如癥狀、活動耐量、急性加重頻次與合并癥之間相關性較差，而臨床相關情況可顯著或獨立影響患者預后。目前由單一依靠肺功能轉向對癥狀、風險及共患疾病的多維度綜合評估是COPD評估與診治的一大進步。2011及2013版GOLD將多項評估方法進行了綜合，這也反映了 COPD 的復雜性，其涉及面更廣，評估更加全面、立體，對臨床的指導意義更加深遠。新的評估方法與之前單一的氣流受限分級相比具有明顯的優越性，且簡單、易用，相信會為臨床工作指明方向，一定會有更為廣闊的應用前景。雖然在問卷或量表評分的折點、測評工具的精確性、AECOPD嚴重程度和合并癥的整合評估上還有很多問題尚待解決，但相信在不久的將來，隨著疾病認識加深，對COPD的綜合評估一定會呈現更深入更全面的局面，朝著合理指導COPD患者個體化治療的方向不斷更新。

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編輯/金昊天